SOP Allgemeinanästhesie

Präoperative Vorbereitung:

• Check -> Vorstellung, Identität/OP/Nüchternheit/Aufklärung, orientierend Atemweg/EGRI/Zahnstatus 
• Wärmen
• Monitoring 
• i.V.-Zugang 
• Atemwegsmanegement auswählen (EGRI!) 
• DGAI-Gerätecheck

Präoxygenierung:

• FiO2 100 %, Flow > 8l, APL bis PEEP 5 mbar 
• Ziel: FeO2 > 80 %!

Narkoseeinleitung:

• Opioide: 
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Sufentanil: 0,2-0,5 µg/kg (i.D.R. 20-40 µg)
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Remifentanil via Perfusor, initial 0,3 - 0,5 µg/kg/min, dann reduzieren
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Alfentanil: 15-20 µg/kg (ca. 0,75 - 2 mg) als Bolus 
    • (zum Einleiten unverdünnt 1 mg/ml, zum Nachspritzen 0,1 mg/ml, CAVE: kumuliert!)
• Hypnotika: 
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Propofol
    • i.D.R via Perfusor, 1,5 mg/kg als Bolus über ca. 1 Minute, danach 4 mg/kg/h kontinuierlich 
    • als Bolus: 2-3 mg/kg, je nach Patient und Krieslaufsituation mehr oder weniger
  • Ketanest
  • Midazolam
• ../../../Pharmakologie/Medikamente/Muskelrelaxantien
  • Mivacurium: 0,2 mg/kg 
  • Atracurium: 0,2-0,5 mg/kg (Standard und mod. RSI)
  • Rocuronium: 0,6-1,2 mg/kg (RSI und mod. RSI)
  • Succinylcholin: 0,6-1 mg/kg (RSI, nur im Kreissaal, nicht in der der Kinderanästhesie) CAVE Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Dialysepfl. NI, Bettlägrigkeit > 48-72 h, MH-Disposition, Verbrennungen)
• Vasopressoren:
  • Noradrenalin: 
    • aus der Hand: 1mg/100 ml -> 10 µg/ml 
    • aus dem Perfusor: 1 mg/50 ml -> 20 µg/ml peripher (und 60 µg/ml zentralvenös)
• weitere Medikamente: 
  • Lidocain: 20 mg/ml 1-2 ml, 15 sek. abdrücken zur Analgesie vor Propofolinjektion 
  • Dexamethason: 4 ml, KI: Lymphome -> Tumorlysesyndrom

nach Narkoseeinleitung:

• Augenschutz (vor Maskenventilation) 
• Überprüfung der Narkosetiefe (Lidreflex, Esmarch)
• Maskenventilation (2-3 Hübe manuell, dann PCV Pinsp max. 20 mbar)
• ggf. Guedel

Atemwegssicherung:

• LAMA->> max. 2 Versuche ohne FA
• ITN -> Frauen 7,0, Männer 7,5, max. 1 Versuch ohne FA 
• Cuff-Kontrolle

Narkoseaufrechterhaltung:

• Opioide: 
  • Sufentanil: Bolusgaben, bei OP > 2 h über Perfusor 0,2-0,5 µg/kg/h 
  • Remifentanil: über Perfusor 0,1-0,5 µg/kg/min 
    • Ergänzung um Piritramid 0,05-0, mg/kg ca. 20 Min vor OP-Ende
• Hypnotika: 
  • TIVA mit ../../../Pharmakologie/Medikamente/Propofol 
  • Gasnarkose i.D.R. mit Sevofluran 
  • Desfluran: nur in Ausnahmefällen, Adipositaschirurgie
• ../../../Pharmakologie/Medikamente/Muskelrelaxantien
  • Repetition unter Verwendung von Relaxometrie bei Notwendigkeit
  • i.d.R. Nutzung des Einleitungsrelaxans
• Relaxometrie
  • TOF-Zahl -> Anzahl der Reizantworten
  • TOF-Quotient -> Verhältnis der Reaktionsstärke von 4. zu 1. Reiz 
  • PTC -> Tetanischer Reiz für 5 s und 10-20 Einzelreize, Anreicherung ACH im synapt. Spalt, wenn TOF 0 kann PTC positiv sein (Pat. nachrelaxieren wenn Chirurg sich beschwert)
  • Double Burst: zwei Reizsalven, mehr taktile/visuelle Diskrminiation bei TOF-Ratio > 0,6, veraltet
• Narcotrend/BIS

Narkoseausleitung:

• Überprüfung Restrelaxierung: TOF > 0,9 ! 
• ggf. Antagonisierung der Muskelrelaxation:
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Neostigmin 20-70 µg/kg -> 1,5 mg (3 Ampullen) bei 70 kg #
    • sinnvoll bei TOF >2, max. Effekt bei 70 µg/kg (Ceiling-Effekt)
    • für Atracurium und Rocuronium 
    • max. Wirkung nach 7-11 Minuten, HWZ 60 Min.
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Atropin: immer bei Gabe von Neostigmin dazugeben
    • 0,5 mg in 1 ml 
    • um muskarinerge Wirkungen von Neostigmin zu verhindern (Bradykardie!)
    • Wirkeintritt: 2-3 min, HWZ 30 Min.
  • ../../../Pharmakologie/Medikamente/Sugammadex
    • 2-4 mg/kg nach tatsächlichem Gewicht dosiert 
    • Notfall: 16 mg/kg 
    • langsam spritzen! (Vagolyse, Asystolien)
    • CAVE: renale Elimination, bei potentieller Notwendigkeit von Reintubation und Niereninsuffizienz hat erneutes Relaxieren mit Rocuronium eine eingeschränkte Wirkung!
• Präoxygenierung: FiO2 0,8, Flow > 8l/min
• Absaugen, ggf. Einlage Guedel 
• Extubation mit geblocktem Cuff und Blähmanöver