anticholinerges Syndrom

Ätiologie

[!warning] CAVE Insbesondere ältere Patienten weisen oftmals bereits ein grundsätzliches cholinerges Defizit auf! Durch die Einnahme anticholinerg wirkender Substanzen steigt - gerade bei Polypharmazie oder zerebraler Vorschädigung - das Risiko für die Entwicklung eines anticholinergen Syndroms!

Medikamente

• Anticholinergika: Bspw. Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid, Umeclidiniumbromid
• Antidepressiva: Antidepressiva: Insb. Trizyklika (bspw. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin)
• Spasmolytika (urologisch, gastrointestinal): Bspw. Atropin, Butylscopolamin, Pirenzepin, Oxybutynin, Trospium, Tolterodin, Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin
• Sedativa: Bspw. Diphenhydramin, Doxylamin, Benzodiazepine
• Hypnotika, Anästhetika und Analgetika: Bspw. Propofol, Fentanyl, Inhalationsanästhetika[^1]
• Antipsychotika
  • Insb. typische Antipsychotika: Bspw. Promethazin, Levomepromazin
  • Seltener auch einige atypische Antipsychotika: Bspw. Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol
• Antihistaminika
  • H1-Antihistaminika der 1. Generation mit trizyklischer Struktur: Bspw. Dimetinden, Dimenhydrinat, Diphenhydramin
  • H2-Antihistaminika: Bspw. Cimetidin, Ranitidin
• Antiparkinsonmittel: Bspw. Biperiden, Benzatropin, Metixen, Trihexyphenidyl
• Mydriatika: Bspw. Atropin, Homatropin, Cyclopentolat, Scopolamin, Tropicamid
• Weitere: Codein, Digitoxin, Digoxin, Dipyridamol, Furosemid, Nifedipin, Prednisolon, Theophyllin
• Drogen: Bspw. Opioide
• Pflanzengifte: Insb. Atropin und Scopolamin in Pflanzen der Familie Solanaceae (bspw. Alraune, Engelstrompete , Bilsenkraut , Stechapfel und Tollkirsche )

Symptome

zentrale Symptome

• Komatöse Form: Psychomotorische Dämpfung, Vigilanzminderung
• Delirante Form
  • Agitation, Erregbarkeit
  • Desorientierung
  • Halluzinationen
  • Angst
  • Epileptische Anfälle
• Beide Formen
  • Schwindel
  • Atemdepression
  • Amnesie
• Maximalvariante: Anticholinerges Delir
  • Anticholinerges Syndrom mit:
    • Ausgeprägten Symptomen eines Delirs: Insb. Störungen des Bewusstseins
    • Ggf. kardiogenem Schock

periphere Symptome

• Mydriasis, Akkommodationslähmung, Verengung des Kammerwinkels
• Mundtrockenheit durch Speichel- und Magensaftsekretion↓
• Paralytischer Ileus durch Verdauungsstörungen/Darmatonie
• Miktionsstörungen/Harnverhalt
• Trockene, heiße, gerötete Haut durch Schweißsekretion↓
• Tachykardie, AV-Überleitungszeit↓
• Vasokonstriktion
• Bronchodilatation, bronchiale Sekretion↓ !Bilder und Anhänge/big_65f820468af102.29539628.jpg

Diagnostik

• Diagnostische Kriterien: Mind. ein zentrales und zwei periphere Symptome
• Beim anticholinergen Delir zusätzlich: Erfüllung der Diagnosekriterien des Delirs

Diagnosesicherung

• durch Physostigmin-Test
  • Prinzip: Probatorische Gabe von Physostigmin → Bei bestehendem anticholinergen Syndrom klinische/apparative Besserung (Test positiv)

Anwendung

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• Injektion von 0,03 mg/kgKG Physostigmin (als Kurzinfusion über 10 min, unter Monitorüberwachung)
• Nach 15–20 min: erneute Anamnese (soweit möglich), klinische Untersuchung und EKG-Aufzeichnung
• Bewertung des Tests als positiv bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Phänomene
  • Zunahme der Reaktivität anhand der Münchner Komaskala um mind. 1 Stufe
  • Besserung/Normalisierung der sonstigen neuropsychiatrischen Symptomatik (bspw. Abnahme/Sistieren deliranten Verhaltens, Besserung/Sistieren von Orientierungsstörungen)
  • Normalisierung einer Herzrhythmusstörung
  • Rückbildung einer zuvor bestehenden Mydriasis
• Bei fehlendem Ansprechen oder bei Symptomrekurrenz nach zunächst positivem Test: Wiederholung der probatorischen Dosierung nach frühestens 15 min (nur bei fehlenden Zeichen einer cholinergen Überstimulation

Differentialdiagnosen

• Intoxikation mit anderen Stoffen
  • Malignes neuroleptisches Syndrom
  • Zentrales Serotonin-Syndrom
  • Intoxikation mit Psychostimulanzien (bspw. Kokain)

[!tip] wegweisender Hinwes

• anticholinerges Syndrom: trockene Haut
• Malignes neuroleptisches Syndrom, Zentrales Serotonin-Syndrom und Psychostimulanzien: Schwitzen

Therapie

• supportive Maßnahmen
• Gabe von Physostigmin[^2]

[^1]: Fast alle in der Anästhesie eingesetzten Pharmaka wirken (zumeist indirekt) anticholinerg. Es besteht folglich die Gefahr eines zentralen anticholinergen Syndroms mit u.a. akut-kardiovaskulären Symptomen (Tachykardie, arterielle Hypertonie). Durch verschiedene Maßnahmen (Einsatz kurzwirksamer Anästhetika, sowie Verzicht auf Lachgas, auf prophylaktische Atropin-Applikation und auf zusätzliche Sedierung bei Einsatz einer Lokalanästhesie) kann das entsprechende Risiko gesenkt werden.

[^2]: Therapievorschlag: Physostigmin (Anticholium®) 0,03–0,04 mg/kgKG i.v., die Injektion sollte langsam erfolgen mit max. 1 mg/min (sonst Gefahr von Krampfanfällen!); Wirkeintritt nach ca. 3–15 min; Halbwertszeit nur ca. 20–30 min, daher (nach frühestens 20 min) ggf. weiterer Bolus (1-2 mg) oder kontinuierliche Infusion (1-4 mg/h) bis zu klinischen Besserung nötig; bei Kindern maximale Gesamtdosis 2 mg