Anästhesie Bookstack Testbuch für Obsidiansync SOPs Sitzende Lagerung Blutdruckmanegement MAD (cerebral) = MAD (Herzhöhe) - 0,75 x Strecke Herz - Gehörgang -> MAD ca. 20 - 25 mmHg höher als sonst halten (85 - 90 mmHg) Weitere Maßnahmen: keine übermäßige Beugung im Hüftgelenk (ven. Abfluss!) Verrutschen des Kopfs bei einseitigem Zug am Arm verhindern keine Hyperventilation (-> CO2-Abfall führt zu cerebraler Vasokonstriktion) regelmäßige Lagerungskontrollen Regionalanästhesie bevorzugen MAD nicht niedriger als 80 % des Ausgangswertes in Ruhe und Rückenlage ggf. Monitoring und Diagnostik/NIRS SOP Allgemeinanästhesie Präoperative Vorbereitung: Check -> Vorstellung, Identität/OP/Nüchternheit/Aufklärung, orientierend Atemweg/EGRI/Zahnstatus Wärmen Monitoring i.V.-Zugang Atemwegsmanegement auswählen (EGRI!) DGAI-Gerätecheck Präoxygenierung: FiO2 100 %, Flow > 8l, APL bis PEEP 5 mbar Ziel: FeO2 > 80 %! Narkoseeinleitung: Opioide: ../../../Pharmakologie/Medikamente/Sufentanil: 0,2-0,5 µg/kg (i.D.R. 20-40 µg) ../../../Pharmakologie/Medikamente/Remifentanil via Perfusor, initial 0,3 - 0,5 µg/kg/min, dann reduzieren ../../../Pharmakologie/Medikamente/Alfentanil: 15-20 µg/kg (ca. 0,75 - 2 mg) als Bolus (zum Einleiten unverdünnt 1 mg/ml, zum Nachspritzen 0,1 mg/ml, CAVE: kumuliert!) Hypnotika: ../../../Pharmakologie/Medikamente/Propofol i.D.R via Perfusor, 1,5 mg/kg als Bolus über ca. 1 Minute, danach 4 mg/kg/h kontinuierlich als Bolus: 2-3 mg/kg, je nach Patient und Krieslaufsituation mehr oder weniger Ketanest Midazolam ../../../Pharmakologie/Medikamente/Muskelrelaxantien Mivacurium: 0,2 mg/kg Atracurium: 0,2-0,5 mg/kg (Standard und mod. RSI) Rocuronium: 0,6-1,2 mg/kg (RSI und mod. RSI) Succinylcholin: 0,6-1 mg/kg (RSI, nur im Kreissaal, nicht in der der Kinderanästhesie) CAVE Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Dialysepfl. NI, Bettlägrigkeit > 48-72 h, MH-Disposition, Verbrennungen) Vasopressoren: Noradrenalin: aus der Hand: 1mg/100 ml -> 10 µg/ml aus dem Perfusor: 1 mg/50 ml -> 20 µg/ml peripher (und 60 µg/ml zentralvenös) weitere Medikamente: Lidocain: 20 mg/ml 1-2 ml, 15 sek. abdrücken zur Analgesie vor Propofolinjektion Dexamethason: 4 ml, KI: Lymphome -> Tumorlysesyndrom nach Narkoseeinleitung: Augenschutz (vor Maskenventilation) Überprüfung der Narkosetiefe (Lidreflex, Esmarch) Maskenventilation (2-3 Hübe manuell, dann PCV Pinsp max. 20 mbar) ggf. Guedel Atemwegssicherung: LAMA->> max. 2 Versuche ohne FA ITN -> Frauen 7,0, Männer 7,5, max. 1 Versuch ohne FA Cuff-Kontrolle Narkoseaufrechterhaltung: Opioide: Sufentanil: Bolusgaben, bei OP > 2 h über Perfusor 0,2-0,5 µg/kg/h Remifentanil: über Perfusor 0,1-0,5 µg/kg/min Ergänzung um Piritramid 0,05-0, mg/kg ca. 20 Min vor OP-Ende Hypnotika: TIVA mit ../../../Pharmakologie/Medikamente/Propofol Gasnarkose i.D.R. mit Sevofluran Desfluran: nur in Ausnahmefällen, Adipositaschirurgie ../../../Pharmakologie/Medikamente/Muskelrelaxantien Repetition unter Verwendung von Relaxometrie bei Notwendigkeit i.d.R. Nutzung des Einleitungsrelaxans Relaxometrie TOF-Zahl -> Anzahl der Reizantworten TOF-Quotient -> Verhältnis der Reaktionsstärke von 4. zu 1. Reiz PTC -> Tetanischer Reiz für 5 s und 10-20 Einzelreize, Anreicherung ACH im synapt. Spalt, wenn TOF 0 kann PTC positiv sein (Pat. nachrelaxieren wenn Chirurg sich beschwert) Double Burst: zwei Reizsalven, mehr taktile/visuelle Diskrminiation bei TOF-Ratio > 0,6, veraltet Narcotrend/BIS Narkoseausleitung: Überprüfung Restrelaxierung: TOF > 0,9 ! ggf. Antagonisierung der Muskelrelaxation: ../../../Pharmakologie/Medikamente/Neostigmin 20-70 µg/kg -> 1,5 mg (3 Ampullen) bei 70 kg # sinnvoll bei TOF >2, max. Effekt bei 70 µg/kg (Ceiling-Effekt) für Atracurium und Rocuronium max. Wirkung nach 7-11 Minuten, HWZ 60 Min. ../../../Pharmakologie/Medikamente/Atropin: immer bei Gabe von Neostigmin dazugeben 0,5 mg in 1 ml um muskarinerge Wirkungen von Neostigmin zu verhindern (Bradykardie!) Wirkeintritt: 2-3 min, HWZ 30 Min. ../../../Pharmakologie/Medikamente/Sugammadex 2-4 mg/kg nach tatsächlichem Gewicht dosiert Notfall: 16 mg/kg langsam spritzen! (Vagolyse, Asystolien) CAVE: renale Elimination, bei potentieller Notwendigkeit von Reintubation und Niereninsuffizienz hat erneutes Relaxieren mit Rocuronium eine eingeschränkte Wirkung! Präoxygenierung: FiO2 0,8, Flow > 8l/min Absaugen, ggf. Einlage Guedel Extubation mit geblocktem Cuff und Blähmanöver RSI Indikationen modifizierte RSI Hiatushernie Reflux mit Symptomatik im Liegen Nahrungsaufnahme nach Nüchternheitsgrenze, auch vor Trauma Urämie Schwangere ab 16. SSW - 32. SSW Schwangere ab 32. SSW ohne Refluxbeschwerden (inkl. zur elektiven Sectio wenn keine Relfuxbeschwerden) unmittelbar postpartum intraabdom. Pathologien (außer Retentionsmagen) Crush-Intubation ("echte RSI") Thoraxmagen Retentionsmagen, Magenausgangsstenose Dünndarmileus obere GI-Blutung frische Mittelgesichtsfraktur Schwangere ab 32. SSW mit Refluxbeschwerden Notsectio Nachblutung im HNO-Bereich Vorgehen Generell: Facharztstandard Absaugung von OP-Pflege OK-Hochlagerung apnoeische Oxygenierung Tubus mit Führungsstab Videolaryngoskop mit McIntosh-Spatel modifizierte RSI: Relaxierung mit Rocuronium 0,6 mg/kg Guedel-Einlage nach Narkoseinduktion Zwischenbeatmung mit PCV, Pinsp max. 20 mbar Crush-Intubation Bildgebung studieren vorhandene Magensonde absaugen (auf 50 -60 cm positionieren) erwäge Anlage MS wenn nicht vorhanden Person zur Tischpositionsveränderung festlegen Rocuronium 1,2 mg/kg Maske mit 15 l/Min dicht aufsetzen Intubation ohne Zwischenbeatmung Führungsstab Prämedikation Anamnese Vorerkrankungen kardiovask. Risikofaktoren Belastbarkeit (MET) Familienanamnese bzgl. Muskelerkrankungen/MH Medikamente Gerinnungsanamnese Allergien Vor-OPs/Vornarkosen PONV Reflux Risikoevaluation Eingriffsbezogenes Risiko: !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250715222405.png kardiovaskuläres Risiko: akut symptomatische Herzerkrankungen !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250715222510.png Risikofaktoren nach Lee -> MACE-Risiko !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250715222547.png Belastbarkeit (MET) Schlaganfallrisiko in den letzten 6 Monaten Schlaganfall oder TIA -> neurologisches Konsil + bildgebende neurovaskuläre Diagnostik 9 Monate nach Schlaganfall/TIA keine elektiven Eingriffe Risiko für pulmonale Komplikationen ARISCAT !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250716131257.png OSAS -> STOP-BANG Risiko für Delir/POCD Mini-Cog Uhr malen mit 11:10 Uhr Apfel-Tasse-Münze körperliche Untersuchung Atemweg: EGRI !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250715204448.png ggf. CT/HNO-Befund Auskultation von Herz und Lunge Beinödeme? Inspektion von Punktionsstellen bei Regionalanästhesie Apparative Diagnostik EKG und Biomarker !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250715222301.png Labor keine routinemäßige Laboruntersuchung Hb bei Eingriffen mit relevantem Blutungsrisiko (Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 %) Kreatinin bei Eingriffen mit hohem eingriffsbezogenem Risiko Gerinnung bei Einnahme gerinnungsaktiver Medikation oder auffälliger Anamnese Blutzucker: bei bek. Diabetes mellitus Minimalstandard bei vermuteter Organerkrankung: !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250716131752.png TTE nicht routinemäßig durchzuführen bei neu aufgetretenem Herzgeräusch und Symptomen bei Dyspnoe und/oder peripheren Ödemen PLUS erhöhtes NT-pro-BNP Doppler-Sonographie der Halsgefäße bei Patienten mit Symptomen einer Carotisstenose in den letzten 6 Monaten ggf. Revaskularisierung vor einem elektiven Eingriff vorteilhaft Bildgebende Ischämiediagnostik -> Myokardszintigraphie, Stressechokardiographie durchzuführen bei hohem Eingriffsrisiko, eingeschränkter Belastbarkeit und hohem Patientenrisiko für eine KHK durchzuführen bei hohem Eingriffsrisiko + eingeschränkter Belastbarkeit + Z.n. PCI/ACVB pulmonale Diagnostik !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250716133626.png Perioperativer Umgang mit Dauermedikation Kreislaufwirksame Pharmaka Betablocker weitergeben Calciumantagonisten weitergeben Diuretika absetzen, Ausnahme: bei fortgeschr. chron. Niereninsuffizienz ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten absetzen bei peripherer RA weitergeben weitergeben bei linksventr. Dysfunktion Sacubitril/Valsartan weitergeben Ivabradin weitergeben Digitalis weitergeben Statine weitergeben Antidiabetika SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin) Risiko: euglykäme Ketoazidose niedriges OP-Risiko -> 48 h Pause mittleres/hohes OP-Risiko -> 72 h Pause GLP1-Analoga (Exenatid, Liraglutid o.ä.) Risiko: verzögerte Magenentleerung, Aspiration kurzwirksam: 1 Tag vorher absetzen langwirksam: letzte Gabe > 7 Tage Metformin Risiko: Laktatazidose niedriges und mittleres Risiko: am Vorabend absetzen hohes Risiko: 48 h vorher absetzen KM-Gabe: 24-48 h vorher absetzen Sulfonylharnstoffe, Glitazone, Gliptine weitergeben Insuline - konv. Therapie - intensivierte Insulintherapie - Langzeitinsulin 50 % der Dosis am OP-Morgen am OP-Tag Basalinsulin ohne Bolusgabe ggf. Dosisreduktion um 50 % am Vorabend (hohes Hypoglykämierisiko, große OP) Gerinnungwirksame Medikation -> nach Aussage operative Fachdisziplin Psychopharmaka MAO-Hemmer - irreversibel - reversibel wenn möglich 14 d prä-OP absetzen. Falls nicht möglich: Kontraindikation für Pethidin, Tramadol, Akrinor (als CAVE auf dem Protokoll vermerken) am Vortag pausieren Trizyklische Antidepressiva weitergeben SSRI/SNRI weitergeben Lithium enge ther. Breite, Akkumulation bei Niereninsuff. kleinere Eingriffe: Pause am OP-Tag, Spiegelbestimmung empfehlen große Eingriffe: 72 h prä-OP pausieren, RS Neurologie/Spiegelbestimmung Neuroleptika weitergeben Antikonvulsiva weitergeben Parkinsonmedikation weitergeben weitere Medikamente Corticosteroide weitergeben, bei Dosis > Cushing-Schwelle -> Subtstitution perioperativ Analgetika/Coanalgetika weitergeben Periphere Regionalanästhesie Dosierungen: Maximaldosierungen beachten! peripherer Block (stationär) 30 ml Mepivacain 1 % 10 ml Ropivacain 0,5 % peripherer Block (ambulant) 40 ml Mepivacain 1 % zervikaler Plexus: 30 ml Ropivacain 0,375 % Beispiele: Femoralisblock: 10 -15 ml Lokalanästhetikum (lt. Nysora) Ax. Plexus: mind. 20 ml Mepivacain, 10 ml Ropivacain Dist. Ischiadicusblock: 20 ml Mepivacain, 10 ml Ropivacain Nadeln: Single-shot: Sonoplex 50 mm/22 G oder 100 mm/22 G bei Blockadetiefe > 5 cm Katheter: SonoLong 50 mm/19 G oder 150 mm/19 G bei Blockadetiefe > 5 cm Dokumentation: Sens./Motorik vor Punktion und post-OP (vor Entlassung AWR) Anlageort, RA mit US +/- Nervenstimulation, Desinfektion nach SOP, Punktion nach LA mit x ml Mepivacain 1 % , Nerven identifiziert, keine Parästhesien/Schmerzen, neg. Aspiration, Stimulationsstärke bei max. x mA (0,1 ms) Medikamente insgesamt Katheter: Fixierung bei x cm HN, Aspiration über Katheter negativ bei Katheter Anforderung Konsil Schmerzdienst und Anlage Schmerzdoku (Textbausteine) PDK zur Geburt Vorbereitung Aufklärung vorhanden? Gerinnungsanamnese, ggf. Labor gerinnungswirksame Medikamente? Kontraindikationen? i.v.-Zugang mind. 20 G EKG, RR, SpO2 Medikamente: Lokalanästhesie: Mepivacain 1 % 3-5 ml Mischung zum Aufspritzen und für den Perfusor: Ropivacain 0,1 % + Sufentanil 0,5 µg/ml Durchführung Katheteranlage nach den Regeln der Kunst Aspirationsprobe ohne Filter Filter mit LA-Mischung durchspülen als "Testdosis" 3/2 ml der Ropivacain-Sufenta-Mischung geben, auf Symptome einer intrathekalen/intravasalen Katheterlage achten Katheter fixieren 5 ml Boli in Abständen von 5 Minuten, 2-3 x wiederholen (Gesamtvolumen 15-20 ml) Anschließen des Perfusors für PCEI, 6-10 ml/h Probleme blutige Punktion: eine Höhe höher/tiefer punktieren blutige Aspiration: Katheter entfernen, keine Medikamentengabe! Ggf. Neupunktion auf gleicher Höhe Parästhesien/Schmerzen: Katheter zurückziehen Liquor aspirabel: Katheter entfernen, ggf. Punktion auf anderer Höhe max. 2 Punktionsversuche auf max. 2 Höhen, dann Info OA/FA single-Shot Spinalanästhesie bei fortgeschrittener Geburt wenn PDK nicht mehr sinnvoll spinale Punktion wie zur SpA Gabe von 1,5 ml Ropivacain 0,1 % + 0,5 ml Sufentanil 5 µg/ml (Gesamtvolumen 2 ml) PDK für operative Eingriffe Indikationen: !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250709154256.png Kontraindikationen !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250709154333.png Vorgehen bei der Anlage des Katheters Anlage PDK nach den Regeln der Kunst, einführen bis Marke III am Nadelanfang Nadel entfernen Katheter auf HN + 4-5 cm ziehen Konnektor anschließen, Aspiration ohne Filter mit 2 ml-Spritze gespülten Filter konnektieren, Katheter fixieren und sichern fraktionierte (2 ml/3 ml) Gabe von 5 ml vorbereiteter PDK-Mischung (s.u.) als Testdosis PDK-Mischung: Ropivacain 0,4 % + Sufentanil 0,5 µg/ml (in 20 ml-Spritze) Komplikationen bei der Durchführung !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250709154413.png Intraoperatives Vorgehen zunächst fraktionierte Gabe von 5 ml der PDK-Mischung vor Hautschnitt wiederholte Gabe von jeweils 8-10 ml nach 1,5 -2 h wenn keine ausreichende Wirkung nach RS OA höhere Konzentration oder Opioid wenn vorbereitete Mischung aufgebraucht Anschluss Perfusor mit Laufrate 0,1 ml/kg/h und Ropivacain 0,2 % plus Sufentanil 0,5 µg/ml Gerinnungsmanegement Akute Blutung - Vorgehen Hilfe holen! Tranexamsäure 1 g als KI, 1g über 8 h (20 mg/kg) bei Hb < 6 mg/dl Beatmung mit 100 % Saurstoff Rahmenbedingungen optimieren Normothermie pH > 7,2 Calcium hochnormal halten (> 1,1 mmol/l in der BGA) -> 20 ml Ca-Glukonat (= 2,26 mmol) als frakt. Bolus Fibrinogengabe empirisch 4 - 8 g (25-50 mg/kg) PPSB- Gabe empirisch (20-40 I.E/kg, min. 3600 I.E.) Labordiagnostik Blutbild Gerinnung Fibrinogen, F XIII TEG Zielwerte: Hb > 9 Fibrinogen >1,5 -2 g Thrombozyten > 100 000/µl bei Massivblutung, > 50 000 bei mäßiger Blutung Weiteres: FFPs: nur bei Massivtransfusion ab 8 EKs im Verhältnis EKs : FFPs 1:1 bis 1:2 isolierter Faktor V/IX-Mangel -> 15-20 ml/kg Faktor XIII: 30 I.E./kg -> 1250 I.E. pro Ampulle Thrombozytenkonzentrate: 1 TK pro 4 EKs Minirin (Desmopressin) -> verstärkte Adhäsion von Thrombozyten ans Gewebe, Freisetzung von Faktor VIII und vWF 0,4 µg/kg (1 Ampulle a 4 µg pro 10 kg KG) als KI bei ASS-Einnahme oder vW-Jürgens- Syndrom bei weiterbestehender Blutung trotz optimalem Gerinnungsmanegement an (erworbenes) vW-Syndrom denken bei Marcumar PPSB: benötigte I.E. = (Ziel-Quick - Ist-Quick) / KG [kg] bei NOAKs PPSB: 50 I.E./kg KG nicht bei Dabigatran -> Idarucicumab, 5 g rFVIIa (NovoSeven) Ultima Ratio bei unstillbarer Blutung, 90 µg/kg Oberärztliche Entscheidung Geriatrische Patienten in der UCH Monitoring ab ASA III: art. Druckmessung vor Narkoseeinleitung strukturelle Herzerkrankung/KHK/relevante Vitien/EF > 35% : TTE durch Anästhesie zur groben Beurteilung der Pumpfunktion prä-OP, 3-L-ZVK Narkoseführung: opioid-lastig, Einleitung z.B. Sufenta >/= 0,5 mg/kg + 0,5 mg/kg Propofol mit Ketamin: Sufenta >/= 0,5 µg/kg plus 1-2 mg/kg Ketanest S als Bolus Norperfusor laufen lassen Hb > 8 mg/dl Info OA bei Nor > 0,05 µg/kg/min Postoperativ: ggf. AWR auch mit Arterie und ZVK, bei hämodyn. Stabilität im Verlauf Entfernung und Verlegung auf Station Elektive Sectio Kategorien Kat 1 Notsectio: Entbindung < 10 Minuten -> Allgemeinanästhesie Kat 2 Eilige Sectio: Entbindung < 30 Minuten Kat 3 Zügige Sectio Entbindung < 60 Minuten Kat 4 Ungeplante Sectio < 6 h Kat 5 Elektive Sectio Präoperativ Blutgruppe und AKS EKs nur bei Placenta praevia/Plazentationsstörungen -> in Kühlbox im Saal, bei Nichtgebrauch zurückschicken Elektive Allgemeinanästhesie Einleitung: ohne Reflux -> mod. RSI (Rocuronium 0,6 mg/kg) mit Reflux -> RSI (Succinylcholin 0,5 - 0,7 mg/kg) mit Videolaryngoskop und unter Absaugbereitschaft Narkoseinduktion nach abgeschlossener OP-Vorbereitung (Abwaschen etc.) Freigabe unmittelbar bei erloschenen Schutzreflexen, vor Atemwegssicherung bei 2x gescheiterter Intubation Einlage LM Narkoseaufrechterhaltung Sevofluran bis max. 1 MAC (MAC bei Schwangeren reduziert) unmittelbar nach Abnabelung Sufentanil-Gabe Spinalanästhesie -> Standardverfahren zur elektiven Sectio Kontraindikationen: Absolut: ➢ Ablehnung durch Schwangere trotz Risikoaufklärung ➢ Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 50 sec., Thrombozyten < 50 Tds/nl ➢ Infektionen an der Punktionsstelle Relativ: ➢ Wirbelsäulendeformitäten ➢ Voroperationen an Wirbelsäule, neurologische Erkankungen, hier genaue Dokumentation der neurologischen Defizite präoperativ; Rücksprache mit OA Besonderheiten: ➢ Plazenta praevia, Plazentationsstörung: Anlage einer SPA im Sitzen oder Linksseitenlage je nach möglicher mechanischer Kompression durch Kindskopf möglich, Rücksprache mit Geburtshelfer ➢ HELLP: SPA möglich, wenn Thrombozyten > 70 Tsd/nl und Laborwert nicht älter als 2 h (Cave: Beachte Dynamik des Thrombozytenabfalls!) Durchführung Nadel: Sprotte 24 G/90 mm und 103 mm LA mit Mepivacain 1 % Mischung: 2 ml Bupivacain 0,5 % hyperbar + 1 ml Sufentanil 5 µg/ml, davon 2,4 ml - 3 ml angestrebte Blockadehöhe Th 5 Cohydratation mit Jonosteril oder Gelafusal ggf. Gabe Akrinor Periduralanästhesie -> bei liegendem Katheter zur sekundären Sectio Aspirationstest! insgesamt 15-20 ml Ropivacain 0,75 % plus 10 µg Sufentanil -> 3-5 ml Ropivacain, 5 Minuten warten, dann den Rest Nach Abnabelung: Antibiose mit Cefazolin 2g oder Clindamycin 600 mg 6 I.E. Oxytocin in 20 ml NaCl über 6 Minuten (200 ml/min) 8 mg Dexamethason i.v. APGAR und Nabelschnur-pH dokumentieren nach OP-Ende postoperative Schmerztherapie anordnen: first-line: 600 mg Ibuprofen p.o. 1-1-1 und PCM 1000 mg p.o. 1-1-1 second-line: Targin 5/2,5- 10/5 mg p.o. 1-0-1 Rescue: Piritramid 3,75-7,5 mg i.v. als KI Übergabe an Hebamme, Dokumentation Name der Hebamme auf dem Protokoll Kopie Narkoseprotokoll für den Kreissaal Apnoeische Oxygenierung Patientengruppen EGRI >= 3 RSI vorbestehende resp. Insuffizienz Kinder unter 6 Jahren verminderte FRC (Schwangere, Adipositas) Intensivstation Vorgehen O2-Brille mit 6 l/min Präoxygenierung und Narkoseinduktion bei Apnoe O2 auf 15 l/min Anästhesie bei Begleiterkrankungen kardial implantierte elektronische Geräte Quelle: Update zum perioperativen Umgang mit kardial implantierten elektronischen Geräten | Die Anaesthesiologie | Springer Nature Link intraoperative Komplikationen elektromagnetische Interferenzen v.a. bei monopolarem Kautern Überwahrnehmung: Unterdrückung einer Stimulation durch SM bei ICD fälschlich als Kammerflimmern wahrgenommen Risiko steigt mit abnehmendem Abstand von Kauter und Aggregat ggf. Umprogrammierung und Magnetauflage notwendig Oversensing Fehlerhafte Wahrnehmung von extra- oder intrakardialen Signalen als Vorhof- oder Ventrikelaktivität, was zu inadäquater Therapieabgabe (im Falle eines ICD) oder -unterdrückung führen kann. Undersensing Unzureichende Wahrnehmung intrakardialer elektrischer Signale, obwohl diese im Myokard auftreten. Exit Block Die Reizschwelle steigt derart an, dass auf abgegebene Stimulationsimpulse keine adäquate Reizantwort mehr erfolgt. Umprogrammierung CRT-D kabellose Schrittmachern ICD und Elektrochirurgie ICD und Elektrochirurgie Magnetauflage Bei transvenösen Schrittmachern ohne Schrittmacherabhängigkeit: Magnet bereithalten, nur auflegen bei Verdacht auf EMI Bei transvenösen Schrittmachern  mit  Schrittmacherabhängigkeit: Magnet auflegen Bei ICD ( ohne  Schrittmacherabhängigkeit) ohne präoperative Umprogrammierung: Magnet auflegen Kenntnis, wie das Gerät auf Magneten reagiert (z. B. bei ICD: Deaktivierung der Schockfunktion) Achtung: Der Magnet deaktiviert  nicht  das Pacing! Management von Komplikationen Magnetauflage SM: versetzt meistens in asynchronen Stimulationsmodus V00/A00 Modus ICD: Deaktivierung der antitachykardie Funktionen bei kabellosen Schrittmachern oder CRT-D nicht automatisch asynchroner Modis Bradykarder Puls + Symptomatik / Instabilität Magnet auflegen medikamentös: z.B. Adrenalin externes/ transvenöses Pacing Tachykarder Puls + Symptomatik / Instabilität Magnet auflegen --> Besserung = Schrittmacherbeteiligung (Inadäquate) Schockabgabe durch ICD Magnet auflegen --> ICD-Funktion wird deaktiviert falls adäquate Schocks: Therapie der Rhythmusstörung Stillzeit Stillende Patientin Das Vorhandensein von Anästhetika in der Muttermilch Das Narkosemanagement stillender Patientinnen Definition und Mechanismen Stillen oder Stillen ist der Prozess, bei dem ein Kind mit menschlicher Muttermilch versorgt wird, und ist eine der effektivsten Methoden, um die Gesundheit und das Überleben des Säuglings zu gewährleisten Stillen hat viele gesundheitliche Vorteile für Mutter und Kind Stillende Frauen benötigen möglicherweise eine Anästhesie oder Sedierung Bedenken hinsichtlich des Übertritts von Medikamenten in die Muttermilch können zu widersprüchlichen Ratschlägen führen, was zu Folgendem führt: Unterbrechung der Nahrungsaufnahme für 24 Stunden oder länger Abpumpen und Verwerfen von Milch Frühzeitiges Abstillen Alle Anästhetika und Analgetika gehen in die Muttermilch über, jedoch sind nur geringe Mengen vorhanden und in sehr geringen Konzentrationen, die als klinisch unbedeutend angesehen werden Es ist sicher, nach der Anästhesie und Operation wie gewohnt zu stillen Nach der Anästhesie muss die Muttermilch nicht abgepumpt und verworfen werden („pump and dump“) Anästhetika und Muttermilch Die neonatale Wirkstoffexposition wird durch die relative Säuglingsdosis (RID) ausgedrückt. Der RID berücksichtigt das Gewicht von Mutter und Kind sowie die Konzentration des Medikaments in der Muttermilch und gibt den prozentualen Anteil des Medikaments im Baby relativ zur Mutter an RID-Werte < 10 % gelten als sicher Nahezu alle Anästhetika haben RID-Werte deutlich unter 10 %, mit Ausnahme von Morphin (9 %). Sicher Opioide (z. B. Codein und Tramadol) und Arzneimittelklassen (z. B. Amphetamine, Chemotherapeutika, Ergotamine und Statine) werden bei stillenden Müttern nicht empfohlen Aufgrund der pharmakogenetischen Variabilität bei der Metabolisierung von Codein oder Tramadol besteht das Risiko eines Neugeborenen Opioid Überdosierung, wenn eine „Ultra-Metabolizer“-Mutter ein „Langsam-Metabolizer“-Neugeborenes stillt Anästhesiemanagement !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20251031202317.png !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20251031202325.png Empfohlene Lektüre Mitchell, J., Jones, W., Winkley, E., Kinsella, SM, 2020. Leitlinie zur Anästhesie und Sedierung bei stillenden Frauen 2020. Anästhesie 75, 1482–1493. Wanderer JP, Rathmell JP. 2017. Anästhesie & Stillen: Meistens ist es vereinbar. 127;4. Allgemeine Grundsätze für die Anästhesie und das perioperative Management einer stillenden Patientin. Update.com Erklärung zur Wiederaufnahme des Stillens nach der Anästhesie. 2019. Amerikanische Gesellschaft der Anästhesisten!Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Guideline_on_anaesthesia_and_sedation_in_breastfee.pdf Schwangerschaft #Begleiterkrankung #Schwangerschaft Links: SOP elektive Sectio, SOP PDK zur Geburt Physiologische Veränderungen Organsystem physiologische Veränderungen respiratorisch - Sauerstoffverbrauch (+20%) - alveoläre Ventilation (+50%) - Atemfrequenz (+15%) - Atemzugvolumen (+40%) - FRC (−20%) - paO2 (+10%) - paCO2 (−20%) kardiovaskulär - Herzzeitvolumen (+50%) - Herzfrequenz (+20%) - Schlagvolumen (+35%) - systemischer Gefäßwiderstand (–20%) hämatologisch-hämostaseologisch - Blutvolumen (+50%) - Erythrozytenvolumen (+) - Plasmavolumen (+) - Fibrinogen (+) - Faktor VII, VIII, IX, vWF (+) - Plasminogen (+) - Protein C, S (−) renal - glomeruläre Filtrationsrate (+) - renaler Plasmafluss (+) - Osmolalität (−) [!warning] Merke Aufgrund der erniedrigten FRC und des erhöhten Sauerstoffverbrauchs haben Schwangere während der Narkoseeinleitung eine verminderte Apnoetoleranz. [!NOTE] Gerinnung Bei einer sorgfältig durchgeführten und dann unauffälligen Schwangerschafts- und Blutungsanamnese sind keine Laboruntersuchungen zur Gerinnung vor rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren erforderlich. Rechtliches Generell ist eine Frau auch unter der Geburt aufklärungsfähig, wenn sie in der Lage ist, der Aufklärung zu folgen und die Tragweite ihrer Entscheidung einzuschätzen. Es ist eine ärztliche Abwägung, ob die Patientin aufklärungsfähig ist. Auch wenn die Schwangere bei der Aufklärung im Kreißsaal – z. B. infolge der belastenden Wehentätigkeit – nur als eingeschränkt aufnahmefähig eingeschätzt wird, macht die Rechtsprechung keine besonders strengen Vorgaben. Erleichternd ist in solchen Situationen, wenn eine medizinische Indikationsstellung für das Regionalanästhesieverfahren, z. B. basierend auf der Einschätzung eines Geburtshelfers, vorliegt. Das Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt (2014) weist darauf hin: Wenn die Mutter unter der Geburt nicht mehr über das Legen einer PDA entscheiden kann, ist für die Rechtfertigung des Eingriffs der mutmaßliche Wille der Patientin ausschlaggebend. geburtshilfliche Analgesie [!info] Merke Die neuroaxiale Analgesie gilt unabhängig von der Weite des Muttermundes als Goldstandard bei der Linderung des Wehenschmerzes. Gemäß den Statements nationaler wie internationaler Fachgesellschaften stellt bereits der Wunsch der Schwangeren nach Wehenschmerzlinderung die Indikation für eine PDA dar. Das Abwarten einer festgelegten Muttermundweite vor Anlage einer PDA ist nicht erforderlich und wird nicht mehr empfohlen. Zur Aufrechterhaltung der epiduralen Analgesie führt eine patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) gegenüber einer reinen kontinuierlichen epiduralen Infusion (CEI) zu einer höheren Patientenzufriedenheit und einem verminderten Medikamentenbedarf Single-shot Spinalanästhesie möglich bei komplett eröffnetem Muttermund ../../../Anästhesie/Regionalanästhesie/Dural Puncture Epidural geburtshilfliche Anästhesie Allgemeinanästhesie Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung als ../../SOPs/RSI Gabe von Antazida bei elektiver Allgemeinanästhesie kann erwogen werden höhere Rate an schwierigem Atemwegen Hypnotika Sowohl Propofol als auch Thiopental möglich [!warning] Merke Zur Awareness Vermeidung ausreichende Dosierung wichtig! Lagerung Prophylaxe des aortokavalen Kompressionssyndroms erst durch 30° Seitlagerung Spinalanästhesie führendes Verfahren für Sectio Sufentanil intrathekal = off-label use [!info] Praxistipp Die S1-Leitlinie empfiehlt zur Anlage einer Spinalanästhesie eine niedrige Dosierung des Lokalanästhetikums (z. B. 10 mg Bupivacain) in Kombination mit einem Opioid für eine bessere Anästhesie und hämodynamische Stabilität im Rahmen der reduzierten Lokalanästhetikamenge. Eine mögliche Kombination in der täglichen Praxis sind 8–10 mg (1,8–2 ml) Bupivacain 0,5% hyperbar und 5 µg Sufentanil. Periduralanästhesie [!info] Praxistipp Ausschluss Katheterfehllage Vor dem „Aufspritzen“ einer PDA sollte, wenn die Zeit ausreicht, eine intrathekale oder intravasale Fehllage ausgeschlossen werden. Bei einem negativen Aspirationstest mit direkt am Katheter aufgesetzter Spritze zum Ausschluss von Fehllagen eignet sich eine Testdosis von 40 mg Lidocain. Alternativ erfolgt die Gabe einer ersten kleinen Fraktion des Lokalanästhetikums, das für das Aufspritzen (Wirkdosis) intendiert ist, z. B. 2–3 ml Ropivacain 0,75%, Abwarten mit Blick auf das Eintreten einer mutmaßlich spinalen Wirkung Injektion der restlichen z. B. 15 ml Ropivacain 0,75%. nach Gabe von 5–20 ml Ropivacain 0,75% dauert es in der Regel 10–15 min, bis ein suffizientes Anästhesieniveau erreicht ist Quellen: https://eref.thieme.de/ejournals/1439-1074_2023_10#/10.1055-a-2043-4329 Nikotinabusus Der Verzicht auf Zigarettenrauchen für 48 h vor der Operation normalisiert lediglich die Konzentration von CO-Hb im Blut, die Zilienfunktion und Mukusproduktion sind frühestens nach 6- bis 8-wöchiger Abstinenz normal oder erholen sich auch langfristig nicht mehr. Myasthenia Gravis #Begleiterkrankung Definition die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen die ACh-Rezeptoren der motorischen Endplatte auftreten. Dadurch ist die Anzahl funktionierender Rezeptoren reduziert und die Struktur der postsynaptischen Membran gestört. Sie kann kongenital (selten diaplazentarer Transport von AK der myasthenischen Mutter zum Foeten) oder erworben sein Inzidenz : 1:20.000–30.000. Ein Zusammenhang mit Thymusveränderungen ist häufig (10–15% haben ein Thymom) 3–4% der Patienten haben andere Autoimmunerkrankungen, wie z. B. eine rheumatoide Arthritis, eine perniziöse Anämie oder eine Thyreotoxikose Probleme Muskelrelaxanzien: Myastheniker reagieren extrem sensibel auf nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien. Ihre Wirkung kann verlängert und die Rückbildung inkomplett sein. Die Reaktion auf Succinylcholin ist ebenfalls abnorm (Unempfindlichkeit oder rasche Entwicklung eines Phase-II-Blocks möglich) respiratorische Schwäche, die bei manchen Patienten eine postoperative Beatmung erforderlich macht Immunsuppression als Resultat der medikamentösen Therapie myasthenische Krise: akute Verschlechterung der klinischen Situation, häufig ausgelöst durch Infektionen cholinerge Krise: akute Verschlechterung durch eine Überdosierung von Cholinesterasehemmern; Symptome: Schwitzen, Salivation, Abdominalkrämpfe und Diarrhö Maligne Hyperthermie Definition und Pathophysiologie Lebensbedrohliches Krankheitsbild das durch Triggerfaktoren (volatile Anästhestika, Succinycholin) ausgelöst wird. Es kommt zu unkontrollierten Calciumauschüttung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum und somit zur Stoffwechselentgleisung mit Hyperkaliämie, CK-Erhöhung, Nierenversagen, metaboischer Azidose. Symptome Frühsymptome evtl. Masseterspasmus nach Succinylcholingabe (Trismus) Anstieg des etCO2 unter gleichbleibenden Beatmungsbedingungen Tachykardie Tachyarrhythmie Anstieg der Temp. des CO2-Absorbers metabolische Azidose Spätsymptome Anstieg der Körpertemp. (bis zu 1 °C/5min) generalisierter Rigor sowie Kontrakturen der Skelettmuskulatur CK- und Myoglobin-Anstieg DIC Therapie Triggersubstanz beenden Hilfe holen hoher Frischgasflow und FiO2 1,0 Vedampfer entfernen bzw. Aktivkohlefilter Dantrolen: 2,5 mg/kg alle 5 min bis Wirkung eintritt max 10 mg/kg dann weiterhin 5 mg/kg für 24 h Hyperventilation restliche supportive Therapie Hyperkaliämie Azidose kühlen Volumen Herzfehler funktionelle Kategorien Shunt-Vitien Links-rechts mit pulmonalem Blutfluss > Systemzirkulation Rechts-Links mit pulmonalem Blutfluss < Systemzirkulation Richtung des Shunts für klinische Präsentation entscheidend. Richtung kann sich nach Narkoseinleitung und bei positiver Druckbeatmung umkehren. obstruktive Vitien führen zur Druckbelastung des betroffenen Ventrikels Regurgitationsvitien Mischzirkulation Herzfehler VSD, ASD, AVSD Ventrikel-, Vorhof- und kombinierte Septum defekt führen zu einem Links-rechts Shunts. Im Verlauf auftreten einer pulmonal arteriellen Hypertonie mit ggf. Flussumkehr (Eisenmengerreaktion). Beim VSD früher und agsepärgter als beim ASD. Fallot-Tetralogie Es besteht primär ein Rechts-links Shunt. Häufigstes zyanotisches Vitium. VSD Darüber "reitende Aorta" Rechtsventrikuläre Ausflusstraktobstruktion (ggf. Valvuläre Pulmonalstenose) Rechtsventrikuläre Hypertrophie [!caution] CAVE Abfall des SVR (z.B. Narkoseeinleitung) oder Zunahme des PVR (Stress, Schreien etc) kann ein lebensbedrohlicher hypoxämer Anfall ausgelöst werden. [!important] Keypoints Volumenstatus ausgeglichen PVR, Ausflusstraktobstruktion reduzieren SVR stabil halten Notfall: abdominelle Kompression, Knie-Brust-Position Duktusabhängige Herzfehler Bei verschiedenen Herzfehlern ist entweder die systemische oder pulmonale Perfusion vom Ductus arteriosus botalli abhängig. Dieser muss mittels Prostaglandin Infusion offen gehalten werden. Aortenisthmusstenose Transposition der großen Arterien [!caution] Katecholamine und Sauerstoff tragen nur wenig zur Verbesserung bei! Nur schnelle Intervention hilft: Prostaglandin-E-Infusion Kathterintervention univentrikuläre Herzen, Glenn- und Fontanezirkulation [!note] Keypoints Spontanatmung erhalten Vermeidung einer PVR-Erhöhung Narkose-/ OP-Zeit kurz halten CAVE: Antikoagulation bei Regionalanästhesie anästhesiologisches Management alle Verfahren können prinzipiell angewendet werden [!note] Merke Der Einfluss auf die Gefäßwiderstände ist entscheidend für das hämodynamische Management. PVR und SVR können medikamentös und über die Beatmung beeinflusst werden. Erwachsene mit Herzfehlern (EMAH) Einteilung in 3 Gruppen Geringste Komplexität Einfache korrigierte wie unkorrigierte Herzfehler wie ASD oder kleiner VSD nur minimale Kreislaufschwankungen unter Allgemeinanästhesie zu erwarten Korrigierte Herzfehler mit normaler Hämodynamik auf Grund jahrelanger Druck- und Volumenbelastung mit residuellen Läsionen wird eine Narkoseeinleitung und Volumenänderungen nicht gut toleriert. interdisziplinär abgestimtes perioperatives Management Univentrikuläre Kreislaufsituation Überweisung in EMAH-Zentrum Zyanose, Eisenmenger-Reaktion, pAH Höchstrisikogruppe --> EMAH-Zentrum Anästhesie bei pulmonal arterielle Hypertonie #Begleiterkrankung Anästhesie bei Mitralklappeninsuffizienz #Begleiterkrankung #Vitien Anästhesie bei Hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (HES) #Schwangerschaft #Notfall Eklamptischer Anfall Therapie und Prophylaxe mit Magnesiumsulfat (MgSO4) 4-6 g über 20 Minuten, anschließend 1-2 g/h Antidot für MgSO4: Kalziumgluconat 1 g bzw. 10 ml einer 10%igen Lösung Hypertensiver Notfall Akut-Therapie erwägen, wenn RR ≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch insbesondere, wenn über 15 Minuten anhaltend und/oder mit lebensbedrohlichen Begleitsymptomen Medikament Dosierung Urapidil 5-10 mg i.v., ggf. wiederholen Nifedipin 5 mg p.o., ggf. nach 20 min wiederholen Dihydralazin 5 mg iv., ggf. nach 20 min wiederholen Bei gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz/Lungenödem ggf. 10-20 mg Furosemid i.v. und/oder 0,4-0,8 mg Nitroglycerin s.l. HELLP-Syndrom Typisches Labor: hämolytische Anämie erhöhte Leberenzyme erniedrigte Thrombozytenzahl mögliche zusätzliche Klinik Oberbauchschmerzen, Hypertonie, Übelkeit/ Erbrechen, Kopfschmerzen, Visusstörungen, Ikterus [!warning] CAVE! Unspezifischer Verlauf. Unter Umständen sehr schnelle Exazerbation. Leberruptur, (intrazerebrale) Blutungen, DIC, Multiorganversagen möglich! Hohe Morbidität und Mortalität Analgesie und Anästhesie bei HES RM-nahe Verfahren bevorzugen Gerinnung beachten, stabile Thrombozyten-Zahl von ≥70 Gpt/l meist ausreichend, cave: rascher Abfall möglich!! Weitere Organbeteiligungen antizipieren Großzügig erweitertes Monitoring Großzügig TTE zu Therapieplanung und -steuerung MgSO4-Perfusor intraoperativ weiterlaufen lassen Zurückhaltende Infusionstherapie [!NOTE] Allgemeinanästhesie Bolus von 0,5 - 1 µg/kg Remifentanil und ggf. 2 g Magnesiumsulfat als Kurzinfusion falls keine Vorbehandlung [!warning] Cave! Hämodynamische Stabilisierung vor Anästhesiebeginn anstreben! Ggf. überhöhte RR-Werte senken und weiteren RR-Anstieg unter Laryngoskopie und Hautschnitt (Gefahr der ICB!) durch Einsatz von Antihypertensiva und/oder Opioiden bereits zur Einleitung vermeiden! Quelle: Greve, Susanne, P. Kranke, U. Pecks, D. Schlembach, und T. Girard. „Die neue S2k-Leitlinie ‚Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES): Diagnostik und Therapie‘ – Was müssen AnästhesistInnen wissen?“ Die Anaesthesiologie 74, Nr. 7 (2025): 446–52. https://doi.org/10.1007/s00101-025-01542-5 . Anästhesie bei Aortenklappenstenose #Begleiterkrankung #Vitien Narkoseführung Parameter (Patho)physiologie Anästhesiologisches Vorgehen Herzrhythmus und -frequenz Der atrialen Ventrikelfüllung kommt bei diastolischer Dysfunktion ein Anteil bis zu 40 % zu, der bei unkoordinierter Aktion von Vorhof und Kammer verloren geht. Tachykardien können durch die Verkürzung der Diastole zu einer eingeschränkten Myokardperfusion führen Erhalt eines niedrig-normalfrequenten Sinusrhythmus Blutdruck Eine Hypotension führt zu einer eingeschränkten Myokardperfusion. Eine Hypertension führt zu einem erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards. Beide Zustände können Herzrhythmusstörungen oder Ischämien bedingen Erhalt des präoperativen Blutdrucks (Abweichung bis maximal −20 % tolerieren), Narkoseeinleitung ggf. nach Anlage einer kontinuierlichen Blutdruckmessung sowie unter laufendem Norepinephrinperfusor Inotropie Ein Verlust der Kontraktilität kann den Auswurf des Ventrikels beeinträchtigen und zu einer Dekompensation führen. Eine Steigerung der Inotropie steigert den Sauerstoffverbrauch und kann bei septaler Hypertrophie ggf. eine subvalvuläre Stenose triggern Cave: Bei der Anwendung von stark negativ-inotrop wirkenden Medikamenten (z. B. β‑Blockern). Vorsichtig titrierter Einsatz bei positiv-inotropen Medikamenten (z. B. Adrenalin), ggf. Echokardiographie Volumenstatus Bei diastolischer Dysfunktion ist eine adäquate ventrikuläre Vorlast zur ausreichenden Füllung der Kammer erforderlich Einsatz von Echokardiographie zu Evaluation und Optimierung des Volumenstatus. Vermeidung unnötig langer Nüchternzeite Vermeide Abfall des HZV. Hypotension Tachykardie Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes (PVR) Erhalte Sinusrhythmus Adäquater peripherer Gefäßwiderstand Adäquaten Volumenstatus eher liberales Volumenregime Monitoring großzügige arterielle Druckmessung Monitoring und Diagnostik/Poor-Man’s-V5-Ableitung !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20240524184116.png https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-024-01380-x Anästhesie bei Aortenklappenstenose #Begleiterkrankung #Vitien Narkoseführung Parameter (Patho)physiologie Anästhesiologisches Vorgehen Herzrhythmus und -frequenz Der atrialen Ventrikelfüllung kommt bei diastolischer Dysfunktion ein Anteil bis zu 40 % zu, der bei unkoordinierter Aktion von Vorhof und Kammer verloren geht. Tachykardien können durch die Verkürzung der Diastole zu einer eingeschränkten Myokardperfusion führen Erhalt eines niedrig-normalfrequenten Sinusrhythmus Blutdruck Eine Hypotension führt zu einer eingeschränkten Myokardperfusion. Eine Hypertension führt zu einem erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards. Beide Zustände können Herzrhythmusstörungen oder Ischämien bedingen Erhalt des präoperativen Blutdrucks (Abweichung bis maximal −20 % tolerieren), Narkoseeinleitung ggf. nach Anlage einer kontinuierlichen Blutdruckmessung sowie unter laufendem Norepinephrinperfusor Inotropie Ein Verlust der Kontraktilität kann den Auswurf des Ventrikels beeinträchtigen und zu einer Dekompensation führen. Eine Steigerung der Inotropie steigert den Sauerstoffverbrauch und kann bei septaler Hypertrophie ggf. eine subvalvuläre Stenose triggern Cave: Bei der Anwendung von stark negativ-inotrop wirkenden Medikamenten (z. B. β‑Blockern). Vorsichtig titrierter Einsatz bei positiv-inotropen Medikamenten (z. B. Adrenalin), ggf. Echokardiographie Volumenstatus Bei diastolischer Dysfunktion ist eine adäquate ventrikuläre Vorlast zur ausreichenden Füllung der Kammer erforderlich Einsatz von Echokardiographie zu Evaluation und Optimierung des Volumenstatus. Vermeidung unnötig langer Nüchternzeite Vermeide Abfall des HZV. Hypotension Tachykardie Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes (PVR) Erhalte Sinusrhythmus Adäquater peripherer Gefäßwiderstand Adäquaten Volumenstatus eher liberales Volumenregime Monitoring großzügige arterielle Druckmessung Monitoring und Diagnostik/Poor-Man’s-V5-Ableitung !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20240524184116.png https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-024-01380-x Anästhesie bei Hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (HES) #Schwangerschaft #Notfall Eklamptischer Anfall Therapie und Prophylaxe mit Magnesiumsulfat (MgSO4) 4-6 g über 20 Minuten, anschließend 1-2 g/h Antidot für MgSO4: Kalziumgluconat 1 g bzw. 10 ml einer 10%igen Lösung Hypertensiver Notfall Akut-Therapie erwägen, wenn RR ≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch insbesondere, wenn über 15 Minuten anhaltend und/oder mit lebensbedrohlichen Begleitsymptomen Medikament Dosierung Urapidil 5-10 mg i.v., ggf. wiederholen Nifedipin 5 mg p.o., ggf. nach 20 min wiederholen Dihydralazin 5 mg iv., ggf. nach 20 min wiederholen Bei gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz/Lungenödem ggf. 10-20 mg Furosemid i.v. und/oder 0,4-0,8 mg Nitroglycerin s.l. HELLP-Syndrom Typisches Labor: hämolytische Anämie erhöhte Leberenzyme erniedrigte Thrombozytenzahl mögliche zusätzliche Klinik Oberbauchschmerzen, Hypertonie, Übelkeit/ Erbrechen, Kopfschmerzen, Visusstörungen, Ikterus [!warning] CAVE! Unspezifischer Verlauf. Unter Umständen sehr schnelle Exazerbation. Leberruptur, (intrazerebrale) Blutungen, DIC, Multiorganversagen möglich! Hohe Morbidität und Mortalität Analgesie und Anästhesie bei HES RM-nahe Verfahren bevorzugen Gerinnung beachten, stabile Thrombozyten-Zahl von ≥70 Gpt/l meist ausreichend, cave: rascher Abfall möglich!! Weitere Organbeteiligungen antizipieren Großzügig erweitertes Monitoring Großzügig TTE zu Therapieplanung und -steuerung MgSO4-Perfusor intraoperativ weiterlaufen lassen Zurückhaltende Infusionstherapie [!NOTE] Allgemeinanästhesie Bolus von 0,5 - 1 µg/kg Remifentanil und ggf. 2 g Magnesiumsulfat als Kurzinfusion falls keine Vorbehandlung [!warning] Cave! Hämodynamische Stabilisierung vor Anästhesiebeginn anstreben! Ggf. überhöhte RR-Werte senken und weiteren RR-Anstieg unter Laryngoskopie und Hautschnitt (Gefahr der ICB!) durch Einsatz von Antihypertensiva und/oder Opioiden bereits zur Einleitung vermeiden! Quelle: Greve, Susanne, P. Kranke, U. Pecks, D. Schlembach, und T. Girard. „Die neue S2k-Leitlinie ‚Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES): Diagnostik und Therapie‘ – Was müssen AnästhesistInnen wissen?“ Die Anaesthesiologie 74, Nr. 7 (2025): 446–52. https://doi.org/10.1007/s00101-025-01542-5 . Anästhesie bei Mitralklappeninsuffizienz #Begleiterkrankung #Vitien Anästhesie bei pulmonal arterielle Hypertonie #Begleiterkrankung Herzfehler funktionelle Kategorien Shunt-Vitien Links-rechts mit pulmonalem Blutfluss > Systemzirkulation Rechts-Links mit pulmonalem Blutfluss < Systemzirkulation Richtung des Shunts für klinische Präsentation entscheidend. Richtung kann sich nach Narkoseinleitung und bei positiver Druckbeatmung umkehren. obstruktive Vitien führen zur Druckbelastung des betroffenen Ventrikels Regurgitationsvitien Mischzirkulation Herzfehler VSD, ASD, AVSD Ventrikel-, Vorhof- und kombinierte Septum defekt führen zu einem Links-rechts Shunts. Im Verlauf auftreten einer pulmonal arteriellen Hypertonie mit ggf. Flussumkehr (Eisenmengerreaktion). Beim VSD früher und agsepärgter als beim ASD. Fallot-Tetralogie Es besteht primär ein Rechts-links Shunt. Häufigstes zyanotisches Vitium. VSD Darüber "reitende Aorta" Rechtsventrikuläre Ausflusstraktobstruktion (ggf. Valvuläre Pulmonalstenose) Rechtsventrikuläre Hypertrophie [!caution] CAVE Abfall des SVR (z.B. Narkoseeinleitung) oder Zunahme des PVR (Stress, Schreien etc) kann ein lebensbedrohlicher hypoxämer Anfall ausgelöst werden. [!important] Keypoints Volumenstatus ausgeglichen PVR, Ausflusstraktobstruktion reduzieren SVR stabil halten Notfall: abdominelle Kompression, Knie-Brust-Position Duktusabhängige Herzfehler Bei verschiedenen Herzfehlern ist entweder die systemische oder pulmonale Perfusion vom Ductus arteriosus botalli abhängig. Dieser muss mittels Prostaglandin Infusion offen gehalten werden. Aortenisthmusstenose Transposition der großen Arterien [!caution] Katecholamine und Sauerstoff tragen nur wenig zur Verbesserung bei! Nur schnelle Intervention hilft: Prostaglandin-E-Infusion Kathterintervention univentrikuläre Herzen, Glenn- und Fontanezirkulation [!note] Keypoints Spontanatmung erhalten Vermeidung einer PVR-Erhöhung Narkose-/ OP-Zeit kurz halten CAVE: Antikoagulation bei Regionalanästhesie anästhesiologisches Management alle Verfahren können prinzipiell angewendet werden [!note] Merke Der Einfluss auf die Gefäßwiderstände ist entscheidend für das hämodynamische Management. PVR und SVR können medikamentös und über die Beatmung beeinflusst werden. Erwachsene mit Herzfehlern (EMAH) Einteilung in 3 Gruppen Geringste Komplexität Einfache korrigierte wie unkorrigierte Herzfehler wie ASD oder kleiner VSD nur minimale Kreislaufschwankungen unter Allgemeinanästhesie zu erwarten Korrigierte Herzfehler mit normaler Hämodynamik auf Grund jahrelanger Druck- und Volumenbelastung mit residuellen Läsionen wird eine Narkoseeinleitung und Volumenänderungen nicht gut toleriert. interdisziplinär abgestimtes perioperatives Management Univentrikuläre Kreislaufsituation Überweisung in EMAH-Zentrum Zyanose, Eisenmenger-Reaktion, pAH Höchstrisikogruppe --> EMAH-Zentrum Maligne Hyperthermie Definition und Pathophysiologie Lebensbedrohliches Krankheitsbild das durch Triggerfaktoren (volatile Anästhestika, Succinycholin) ausgelöst wird. Es kommt zu unkontrollierten Calciumauschüttung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum und somit zur Stoffwechselentgleisung mit Hyperkaliämie, CK-Erhöhung, Nierenversagen, metaboischer Azidose. Symptome Frühsymptome evtl. Masseterspasmus nach Succinylcholingabe (Trismus) Anstieg des etCO2 unter gleichbleibenden Beatmungsbedingungen Tachykardie Tachyarrhythmie Anstieg der Temp. des CO2-Absorbers metabolische Azidose Spätsymptome Anstieg der Körpertemp. (bis zu 1 °C/5min) generalisierter Rigor sowie Kontrakturen der Skelettmuskulatur CK- und Myoglobin-Anstieg DIC Therapie Triggersubstanz beenden Hilfe holen hoher Frischgasflow und FiO2 1,0 Vedampfer entfernen bzw. Aktivkohlefilter Dantrolen: 2,5 mg/kg alle 5 min bis Wirkung eintritt max 10 mg/kg dann weiterhin 5 mg/kg für 24 h Hyperventilation restliche supportive Therapie Hyperkaliämie Azidose kühlen Volumen Myasthenia Gravis #Begleiterkrankung Definition die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen die ACh-Rezeptoren der motorischen Endplatte auftreten. Dadurch ist die Anzahl funktionierender Rezeptoren reduziert und die Struktur der postsynaptischen Membran gestört. Sie kann kongenital (selten diaplazentarer Transport von AK der myasthenischen Mutter zum Foeten) oder erworben sein Inzidenz : 1:20.000–30.000. Ein Zusammenhang mit Thymusveränderungen ist häufig (10–15% haben ein Thymom) 3–4% der Patienten haben andere Autoimmunerkrankungen, wie z. B. eine rheumatoide Arthritis, eine perniziöse Anämie oder eine Thyreotoxikose Probleme Muskelrelaxanzien: Myastheniker reagieren extrem sensibel auf nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien. Ihre Wirkung kann verlängert und die Rückbildung inkomplett sein. Die Reaktion auf Succinylcholin ist ebenfalls abnorm (Unempfindlichkeit oder rasche Entwicklung eines Phase-II-Blocks möglich) respiratorische Schwäche, die bei manchen Patienten eine postoperative Beatmung erforderlich macht Immunsuppression als Resultat der medikamentösen Therapie myasthenische Krise: akute Verschlechterung der klinischen Situation, häufig ausgelöst durch Infektionen cholinerge Krise: akute Verschlechterung durch eine Überdosierung von Cholinesterasehemmern; Symptome: Schwitzen, Salivation, Abdominalkrämpfe und Diarrhö Nikotinabusus Der Verzicht auf Zigarettenrauchen für 48 h vor der Operation normalisiert lediglich die Konzentration von CO-Hb im Blut, die Zilienfunktion und Mukusproduktion sind frühestens nach 6- bis 8-wöchiger Abstinenz normal oder erholen sich auch langfristig nicht mehr. Schwangerschaft #Begleiterkrankung #Schwangerschaft Links: SOP elektive Sectio, SOP PDK zur Geburt Physiologische Veränderungen Organsystem physiologische Veränderungen respiratorisch - Sauerstoffverbrauch (+20%) - alveoläre Ventilation (+50%) - Atemfrequenz (+15%) - Atemzugvolumen (+40%) - FRC (−20%) - paO2 (+10%) - paCO2 (−20%) kardiovaskulär - Herzzeitvolumen (+50%) - Herzfrequenz (+20%) - Schlagvolumen (+35%) - systemischer Gefäßwiderstand (–20%) hämatologisch-hämostaseologisch - Blutvolumen (+50%) - Erythrozytenvolumen (+) - Plasmavolumen (+) - Fibrinogen (+) - Faktor VII, VIII, IX, vWF (+) - Plasminogen (+) - Protein C, S (−) renal - glomeruläre Filtrationsrate (+) - renaler Plasmafluss (+) - Osmolalität (−) [!warning] Merke Aufgrund der erniedrigten FRC und des erhöhten Sauerstoffverbrauchs haben Schwangere während der Narkoseeinleitung eine verminderte Apnoetoleranz. [!NOTE] Gerinnung Bei einer sorgfältig durchgeführten und dann unauffälligen Schwangerschafts- und Blutungsanamnese sind keine Laboruntersuchungen zur Gerinnung vor rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren erforderlich. Rechtliches Generell ist eine Frau auch unter der Geburt aufklärungsfähig, wenn sie in der Lage ist, der Aufklärung zu folgen und die Tragweite ihrer Entscheidung einzuschätzen. Es ist eine ärztliche Abwägung, ob die Patientin aufklärungsfähig ist. Auch wenn die Schwangere bei der Aufklärung im Kreißsaal – z. B. infolge der belastenden Wehentätigkeit – nur als eingeschränkt aufnahmefähig eingeschätzt wird, macht die Rechtsprechung keine besonders strengen Vorgaben. Erleichternd ist in solchen Situationen, wenn eine medizinische Indikationsstellung für das Regionalanästhesieverfahren, z. B. basierend auf der Einschätzung eines Geburtshelfers, vorliegt. Das Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt (2014) weist darauf hin: Wenn die Mutter unter der Geburt nicht mehr über das Legen einer PDA entscheiden kann, ist für die Rechtfertigung des Eingriffs der mutmaßliche Wille der Patientin ausschlaggebend. geburtshilfliche Analgesie [!info] Merke Die neuroaxiale Analgesie gilt unabhängig von der Weite des Muttermundes als Goldstandard bei der Linderung des Wehenschmerzes. Gemäß den Statements nationaler wie internationaler Fachgesellschaften stellt bereits der Wunsch der Schwangeren nach Wehenschmerzlinderung die Indikation für eine PDA dar. Das Abwarten einer festgelegten Muttermundweite vor Anlage einer PDA ist nicht erforderlich und wird nicht mehr empfohlen. Zur Aufrechterhaltung der epiduralen Analgesie führt eine patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) gegenüber einer reinen kontinuierlichen epiduralen Infusion (CEI) zu einer höheren Patientenzufriedenheit und einem verminderten Medikamentenbedarf Single-shot Spinalanästhesie möglich bei komplett eröffnetem Muttermund ../../../Anästhesie/Regionalanästhesie/Dural Puncture Epidural geburtshilfliche Anästhesie Allgemeinanästhesie Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung als ../../SOPs/RSI Gabe von Antazida bei elektiver Allgemeinanästhesie kann erwogen werden höhere Rate an schwierigem Atemwegen Hypnotika Sowohl Propofol als auch Thiopental möglich [!warning] Merke Zur Awareness Vermeidung ausreichende Dosierung wichtig! Lagerung Prophylaxe des aortokavalen Kompressionssyndroms erst durch 30° Seitlagerung Spinalanästhesie führendes Verfahren für Sectio Sufentanil intrathekal = off-label use [!info] Praxistipp Die S1-Leitlinie empfiehlt zur Anlage einer Spinalanästhesie eine niedrige Dosierung des Lokalanästhetikums (z. B. 10 mg Bupivacain) in Kombination mit einem Opioid für eine bessere Anästhesie und hämodynamische Stabilität im Rahmen der reduzierten Lokalanästhetikamenge. Eine mögliche Kombination in der täglichen Praxis sind 8–10 mg (1,8–2 ml) Bupivacain 0,5% hyperbar und 5 µg Sufentanil. Periduralanästhesie [!info] Praxistipp Ausschluss Katheterfehllage Vor dem „Aufspritzen“ einer PDA sollte, wenn die Zeit ausreicht, eine intrathekale oder intravasale Fehllage ausgeschlossen werden. Bei einem negativen Aspirationstest mit direkt am Katheter aufgesetzter Spritze zum Ausschluss von Fehllagen eignet sich eine Testdosis von 40 mg Lidocain. Alternativ erfolgt die Gabe einer ersten kleinen Fraktion des Lokalanästhetikums, das für das Aufspritzen (Wirkdosis) intendiert ist, z. B. 2–3 ml Ropivacain 0,75%, Abwarten mit Blick auf das Eintreten einer mutmaßlich spinalen Wirkung Injektion der restlichen z. B. 15 ml Ropivacain 0,75%. nach Gabe von 5–20 ml Ropivacain 0,75% dauert es in der Regel 10–15 min, bis ein suffizientes Anästhesieniveau erreicht ist Quellen: https://eref.thieme.de/ejournals/1439-1074_2023_10#/10.1055-a-2043-4329 Stillzeit Stillende Patientin Das Vorhandensein von Anästhetika in der Muttermilch Das Narkosemanagement stillender Patientinnen Definition und Mechanismen Stillen oder Stillen ist der Prozess, bei dem ein Kind mit menschlicher Muttermilch versorgt wird, und ist eine der effektivsten Methoden, um die Gesundheit und das Überleben des Säuglings zu gewährleisten Stillen hat viele gesundheitliche Vorteile für Mutter und Kind Stillende Frauen benötigen möglicherweise eine Anästhesie oder Sedierung Bedenken hinsichtlich des Übertritts von Medikamenten in die Muttermilch können zu widersprüchlichen Ratschlägen führen, was zu Folgendem führt: Unterbrechung der Nahrungsaufnahme für 24 Stunden oder länger Abpumpen und Verwerfen von Milch Frühzeitiges Abstillen Alle Anästhetika und Analgetika gehen in die Muttermilch über, jedoch sind nur geringe Mengen vorhanden und in sehr geringen Konzentrationen, die als klinisch unbedeutend angesehen werden Es ist sicher, nach der Anästhesie und Operation wie gewohnt zu stillen Nach der Anästhesie muss die Muttermilch nicht abgepumpt und verworfen werden („pump and dump“) Anästhetika und Muttermilch Die neonatale Wirkstoffexposition wird durch die relative Säuglingsdosis (RID) ausgedrückt. Der RID berücksichtigt das Gewicht von Mutter und Kind sowie die Konzentration des Medikaments in der Muttermilch und gibt den prozentualen Anteil des Medikaments im Baby relativ zur Mutter an RID-Werte < 10 % gelten als sicher Nahezu alle Anästhetika haben RID-Werte deutlich unter 10 %, mit Ausnahme von Morphin (9 %). Sicher Opioide (z. B. Codein und Tramadol) und Arzneimittelklassen (z. B. Amphetamine, Chemotherapeutika, Ergotamine und Statine) werden bei stillenden Müttern nicht empfohlen Aufgrund der pharmakogenetischen Variabilität bei der Metabolisierung von Codein oder Tramadol besteht das Risiko eines Neugeborenen Opioid Überdosierung, wenn eine „Ultra-Metabolizer“-Mutter ein „Langsam-Metabolizer“-Neugeborenes stillt Anästhesiemanagement !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20251031202317.png !Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Pasted image 20251031202325.png Empfohlene Lektüre Mitchell, J., Jones, W., Winkley, E., Kinsella, SM, 2020. Leitlinie zur Anästhesie und Sedierung bei stillenden Frauen 2020. Anästhesie 75, 1482–1493. Wanderer JP, Rathmell JP. 2017. Anästhesie & Stillen: Meistens ist es vereinbar. 127;4. Allgemeine Grundsätze für die Anästhesie und das perioperative Management einer stillenden Patientin. Update.com Erklärung zur Wiederaufnahme des Stillens nach der Anästhesie. 2019. Amerikanische Gesellschaft der Anästhesisten!Anästhesie/Anästhesie bei Begleiterkrankungen/Bilder und Anhänge/Guideline_on_anaesthesia_and_sedation_in_breastfee.pdf kardial implantierte elektronische Geräte Quelle: Update zum perioperativen Umgang mit kardial implantierten elektronischen Geräten | Die Anaesthesiologie | Springer Nature Link intraoperative Komplikationen elektromagnetische Interferenzen v.a. bei monopolarem Kautern Überwahrnehmung: Unterdrückung einer Stimulation durch SM bei ICD fälschlich als Kammerflimmern wahrgenommen Risiko steigt mit abnehmendem Abstand von Kauter und Aggregat ggf. Umprogrammierung und Magnetauflage notwendig Oversensing Fehlerhafte Wahrnehmung von extra- oder intrakardialen Signalen als Vorhof- oder Ventrikelaktivität, was zu inadäquater Therapieabgabe (im Falle eines ICD) oder -unterdrückung führen kann. Undersensing Unzureichende Wahrnehmung intrakardialer elektrischer Signale, obwohl diese im Myokard auftreten. Exit Block Die Reizschwelle steigt derart an, dass auf abgegebene Stimulationsimpulse keine adäquate Reizantwort mehr erfolgt. Umprogrammierung CRT-D kabellose Schrittmachern ICD und Elektrochirurgie ICD und Elektrochirurgie Magnetauflage Bei transvenösen Schrittmachern ohne Schrittmacherabhängigkeit: Magnet bereithalten, nur auflegen bei Verdacht auf EMI Bei transvenösen Schrittmachern  mit  Schrittmacherabhängigkeit: Magnet auflegen Bei ICD ( ohne  Schrittmacherabhängigkeit) ohne präoperative Umprogrammierung: Magnet auflegen Kenntnis, wie das Gerät auf Magneten reagiert (z. B. bei ICD: Deaktivierung der Schockfunktion) Achtung: Der Magnet deaktiviert  nicht  das Pacing! Management von Komplikationen Magnetauflage SM: versetzt meistens in asynchronen Stimulationsmodus V00/A00 Modus ICD: Deaktivierung der antitachykardie Funktionen bei kabellosen Schrittmachern oder CRT-D nicht automatisch asynchroner Modis Bradykarder Puls + Symptomatik / Instabilität Magnet auflegen medikamentös: z.B. Adrenalin externes/ transvenöses Pacing Tachykarder Puls + Symptomatik / Instabilität Magnet auflegen --> Besserung = Schrittmacherbeteiligung (Inadäquate) Schockabgabe durch ICD Magnet auflegen --> ICD-Funktion wird deaktiviert falls adäquate Schocks: Therapie der Rhythmusstörung Anästhesie bei spezifischen Eingriffen Thrombektomie #Neurologie #spezielleAnästhesie [!NOTE] in Kürze alles "Normo" halten RR: MAP > 90 mmHg, syst. 140-180 mmHg ggf. ist die Allgemeinanästhesie der Sedierung überlegen Welche Art der Anästhesie Allgemeinanästhesie überlegen RSI mit Remifentanil, Propofol, Rocuronium Zielparameter Blutdruck Abfälle > 10% vermeiden mit Noradrenalin RR <185 mmHg wenn Lyse CO2 Normokapnie O2 Zu viel Sauerstoffradikale und cerebrale Vasokonstriktion Monitoring und Diagnostik/SpO2 92-94 % BZ 80-180 mg/dl Ein-Lungen-Ventilation (ELV) #Thoraxchirurgie #spezielleAnästhesie Pathophysiologie Stufenschema bei Oxygenierungsproblem Absaugen, dann manuelles blähen der beatmeten Lunge PEEP der ventilierten Lunge erhöhen bis max. 12 cmH2O FiO2 auf 1,0 erhöhen CPAP von 5 cmH2O auf nicht ventilierte Lunge geben, ggf. bis 10 cmH2O erhöhen intermittierende 2-Lungen-Beatmung ggf. Drosselung der A. pulmonalis durch den Chirurgen Clipping eines intrazerebralen Aneurysmas #Neurochirurgie #spezielleAnästhesie vor Versorgung RR systolisch 110 -140 mmHg kritische Phasen Ruptur des Aneurysmas mit massivem Blutverlust Clipping des Aneurysmas Besondere anästhesiologische Maßnahmen Gabe von 24 - 36 mg Adenosin als Bolus via ZVK beim Clippen des Aneurysmas Gabe von 25 mg INDOCYANINGRÜN via ZVK zur Lagekontrolle des Clips Amputationen Analgesie beim Amputationen es sollte eine periphere Nervenblockade durchgeführt werden falls nicht möglich: intraoperativer Katheter nahe am Nerven durch den Operateur es soll Ketamin eingesetzte werden nur kurzfristig, postoperativer erfolg. Langfristig keine Überlegenheit bzgl. Phantomschmerz Amputationen Analgesie beim Amputationen es sollte eine periphere Nervenblockade durchgeführt werden falls nicht möglich: intraoperativer Katheter nahe am Nerven durch den Operateur es soll Ketamin eingesetzte werden nur kurzfristig, postoperativer erfolg. Langfristig keine Überlegenheit bzgl. Phantomschmerz Clipping eines intrazerebralen Aneurysmas #Neurochirurgie #spezielleAnästhesie vor Versorgung RR systolisch 110 -140 mmHg kritische Phasen Ruptur des Aneurysmas mit massivem Blutverlust Clipping des Aneurysmas Besondere anästhesiologische Maßnahmen Gabe von 24 - 36 mg Adenosin als Bolus via ZVK beim Clippen des Aneurysmas Gabe von 25 mg INDOCYANINGRÜN via ZVK zur Lagekontrolle des Clips Ein-Lungen-Ventilation (ELV) #Thoraxchirurgie #spezielleAnästhesie Pathophysiologie Stufenschema bei Oxygenierungsproblem Absaugen, dann manuelles blähen der beatmeten Lunge PEEP der ventilierten Lunge erhöhen bis max. 12 cmH2O FiO2 auf 1,0 erhöhen CPAP von 5 cmH2O auf nicht ventilierte Lunge geben, ggf. bis 10 cmH2O erhöhen intermittierende 2-Lungen-Beatmung ggf. Drosselung der A. pulmonalis durch den Chirurgen Thrombektomie #Neurologie #spezielleAnästhesie [!NOTE] in Kürze alles "Normo" halten RR: MAP > 90 mmHg, syst. 140-180 mmHg ggf. ist die Allgemeinanästhesie der Sedierung überlegen Welche Art der Anästhesie Allgemeinanästhesie überlegen RSI mit Remifentanil, Propofol, Rocuronium Zielparameter Blutdruck Abfälle > 10% vermeiden mit Noradrenalin RR <185 mmHg wenn Lyse CO2 Normokapnie O2 Zu viel Sauerstoffradikale und cerebrale Vasokonstriktion Monitoring und Diagnostik/SpO2 92-94 % BZ 80-180 mg/dl Atemwegsmanagment hämodynamisches Monitoring Herz-Kreislauf Komplikationen postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) Risikoscore nach Apfel Risikofaktor Punktzahl weibliches Geschlecht 1 Nichtraucher 1 PONV in Anamnese 1 erwartetete postop. Opioidtherapie 1 0: ca. 10 % 1: ca. 20 % 2: ca- 30 % 3: ca. 40 % Eingriffsbezogenens Risiko Nur für folgende Eingriffe gilt ein erhöhtes Risiko laparoskopische Cholezystektomie Strabismus-OPs Therapie Wirkstoff Dosierung Zeitpunkt Kommentar Rezeptor Dexamethason 4 mg bei Einleitung Prophylaxe KI: DM II Glukokorikoid Granisetron 1-3 mg Am Ende der OP Prophylaxe/ Therapie KI: 1. Trimenon der Schwangerschaft 5HT3 Droperidol 0,625-1,25 mg Am Ende der OP Prophylaxe/ Therapie KI: Morbus Parkinson D2 Dimenhydrinat 1 mg/kg (62 mg) bei weiter bestehendem PONV Therapie KI: geriatrische Patienten H1 Die Wirkung von Propofol auf das Auftreten von PONV ist gering und wird meistens überschätzt. aortokavales Kompressionssyndrom Aufgrund eines befürchteten „aortokavalen Kompressionssyndroms“ mit Abfall des Blutdrucks wurden in der Vergangenheit nahezu alle schwangeren Patientinnen prophylaktisch in eine leichte Linksseitenlage gelagert. Allerdings wird die Inzidenz eines relevanten Blutdruckabfalls in flacher Rückenlage auf < 10% geschätzt, d. h. nur ein kleiner Teil der Schwangeren ist überhaupt klinisch betroffen. Als pathophysiologisch ursächlich hierfür wird eine Kompression der V. cava inferior durch den graviden Uterus mit konsekutiver Verminderung des venösen Rückstroms und Abfall des Schlagvolumens angesehen. Für eine direkte Kompression der Aorta, die über viele Jahrzehnte ebenfalls als ursächlich für die beschriebenen Symptome erachtet wurde, fand sich in mehreren MRT-Untersuchungen kein Beleg. Vor dem Hintergrund, dass nicht alle schwangeren Patientinnen in Rückenlage mit Hypotension, Übelkeit und Schwitzen klinisch auffällig werden, weisen neuere Erkenntnisse darauf hin: Es existiert ein suffizienter Umgehungskreislauf unter Einbezug der V. azygos, der die Okklusion der unteren Hohlvene kompensiert. Dabei stellt die individuelle Kapazität dieses Kollateralsystems den entscheidenden Faktor für die Aufrechterhaltung eines suffizienten venösen Rückstroms zum Herzen dar. Darüber hinaus zeigen aktuelle MRT-Untersuchungen, dass eine tatsächliche Entlastung und Wiedereröffnung der V. cava erst ab 30°-Linksseitenlage auftritt. Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen gilt es 2 Punkte kritisch zu überdenken: Zum einen sollte anstelle von „aortokavales Kompressionssyndrom“ der Begriff „Supine hypotensive Syndrome“ verwendet werden, um nicht einen falsch verstandenen pathophysiologischen Zustand zu implizieren. Zum anderen sollte das Konzept der ubiquitären und kritiklosen Linksseitenlagerung überdacht werden. Es erscheint sinnvoller, anamnestisch jene Patientinnen zu identifizieren, die tatsächlich unter einem „Supine hypotensive Syndrome“ leiden. Bei diesen Patientinnen kann dann z. B. eine möglichst lange und betonte Linksseitenlage durchgeführt werden, die erst zum Hautschnitt für erleichterte Operationsbedingungen korrigiert wird. Die Durchführung einer Sectio unter Anwendung einer Linksseitenlage, welche die V. cava tatsächlich entlastet, ist nach Auffassung der Autoren undenkbar. Denn im klinischen Alltag werden lediglich Neigungswinkel von 5–10° erzielt bzw. von Operateur und Patientin toleriert. Quelle: https://eref.thieme.de/ejournals/1439-1074_2023_10#/10.1055-a-2043-4329 anticholinerges Syndrom Ätiologie [!warning] CAVE Insbesondere ältere Patienten weisen oftmals bereits ein grundsätzliches cholinerges Defizit auf! Durch die Einnahme anticholinerg wirkender Substanzen steigt - gerade bei Polypharmazie oder zerebraler Vorschädigung - das Risiko für die Entwicklung eines anticholinergen Syndroms! Medikamente Anticholinergika : Bspw. Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid, Umeclidiniumbromid Antidepressiva : Antidepressiva: Insb. Trizyklika (bspw. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin) Spasmolytika (urologisch, gastrointestinal): Bspw. Atropin, Butylscopolamin, Pirenzepin, Oxybutynin, Trospium, Tolterodin, Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin Sedativa : Bspw. Diphenhydramin, Doxylamin, Benzodiazepine Hypnotika , Anästhetika und Analgetika: Bspw. Propofol, Fentanyl, Inhalationsanästhetika[^1] Antipsychotika Insb. typische Antipsychotika: Bspw. Promethazin, Levomepromazin Seltener auch einige atypische Antipsychotika: Bspw. Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol Antihistaminika H1-Antihistaminika der 1. Generation mit trizyklischer Struktur: Bspw. Dimetinden, Dimenhydrinat, Diphenhydramin H2-Antihistaminika: Bspw. Cimetidin, Ranitidin Antiparkinsonmittel: Bspw. Biperiden, Benzatropin, Metixen, Trihexyphenidyl Mydriatika: Bspw. Atropin, Homatropin, Cyclopentolat, Scopolamin, Tropicamid Weitere: Codein, Digitoxin, Digoxin, Dipyridamol, Furosemid, Nifedipin, Prednisolon, Theophyllin Drogen: Bspw. Opioide Pflanzengifte: Insb. Atropin und Scopolamin in Pflanzen der Familie Solanaceae (bspw. Alraune, Engelstrompete , Bilsenkraut , Stechapfel und Tollkirsche ) Symptome zentrale Symptome Komatöse Form: Psychomotorische Dämpfung, Vigilanzminderung Delirante Form Agitation, Erregbarkeit Desorientierung Halluzinationen Angst Epileptische Anfälle Beide Formen Schwindel Atemdepression Amnesie Maximalvariante: Anticholinerges Delir Anticholinerges Syndrom mit: Ausgeprägten Symptomen eines Delirs: Insb. Störungen des Bewusstseins Ggf. kardiogenem Schock periphere Symptome Mydriasis, Akkommodationslähmung, Verengung des Kammerwinkels Mundtrockenheit durch Speichel- und Magensaftsekretion↓ Paralytischer Ileus durch Verdauungsstörungen/Darmatonie Miktionsstörungen/Harnverhalt Trockene, heiße, gerötete Haut durch Schweißsekretion↓ Tachykardie, AV-Überleitungszeit↓ Vasokonstriktion Bronchodilatation, bronchiale Sekretion↓ !Bilder und Anhänge/big_65f820468af102.29539628.jpg Diagnostik Diagnostische Kriterien: Mind. ein zentrales und zwei periphere Symptome Beim anticholinergen Delir zusätzlich: Erfüllung der Diagnosekriterien des Delirs Diagnosesicherung durch Physostigmin-Test Prinzip: Probatorische Gabe von Physostigmin → Bei bestehendem anticholinergen Syndrom klinische/apparative Besserung (Test positiv) Anwendung ^36a4e6 Injektion von 0,03 mg/kgKG Physostigmin (als Kurzinfusion über 10 min, unter Monitorüberwachung) Nach 15–20 min: erneute Anamnese (soweit möglich), klinische Untersuchung und EKG-Aufzeichnung Bewertung des Tests als positiv bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Phänomene Zunahme der Reaktivität anhand der Münchner Komaskala um mind. 1 Stufe Besserung/Normalisierung der sonstigen neuropsychiatrischen Symptomatik (bspw. Abnahme/Sistieren deliranten Verhaltens, Besserung/Sistieren von Orientierungsstörungen) Normalisierung einer Herzrhythmusstörung Rückbildung einer zuvor bestehenden Mydriasis Bei fehlendem Ansprechen oder bei Symptomrekurrenz nach zunächst positivem Test: Wiederholung der probatorischen Dosierung nach frühestens 15 min (nur bei fehlenden Zeichen einer cholinergen Überstimulation Differentialdiagnosen Intoxikation mit anderen Stoffen Malignes neuroleptisches Syndrom Zentrales Serotonin-Syndrom Intoxikation mit Psychostimulanzien (bspw. Kokain) [!tip] wegweisender Hinwes anticholinerges Syndrom: trockene Haut Malignes neuroleptisches Syndrom, Zentrales Serotonin-Syndrom und Psychostimulanzien: Schwitzen Therapie supportive Maßnahmen Gabe von Physostigmin[^2] [^1]: Fast alle in der Anästhesie eingesetzten Pharmaka wirken (zumeist indirekt) anticholinerg. Es besteht folglich die Gefahr eines zentralen anticholinergen Syndroms mit u.a. akut-kardiovaskulären Symptomen (Tachykardie, arterielle Hypertonie). Durch verschiedene Maßnahmen (Einsatz kurzwirksamer Anästhetika, sowie Verzicht auf Lachgas, auf prophylaktische Atropin-Applikation und auf zusätzliche Sedierung bei Einsatz einer Lokalanästhesie) kann das entsprechende Risiko gesenkt werden. [^2]: Therapievorschlag: Physostigmin (Anticholium®) 0,03–0,04 mg/kgKG i.v., die Injektion sollte langsam erfolgen mit max. 1 mg/min (sonst Gefahr von Krampfanfällen!); Wirkeintritt nach ca. 3–15 min; Halbwertszeit nur ca. 20–30 min, daher (nach frühestens 20 min) ggf. weiterer Bolus (1-2 mg) oder kontinuierliche Infusion (1-4 mg/h) bis zu klinischen Besserung nötig; bei Kindern maximale Gesamtdosis 2 mg Therapie der Hyperkaliämie #Notfall Insulin 5-10 IE senken vergleichbar das Kalium um ca. 0,7 mmol/l beta 2 Agonisten 10-20 mg p.i. Salbutamol senken das Kallium um ca. 0,9 mmol/l 0,5 mg i.v. Salbutamol in Glucose senken das Kalium um 1,0 mmol/l Natriumbikarbonat 50-390 mmol senken das Kalium um ca. 0,1 mmol/l !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250722132553.png Postpunktioneller Kopfschmerz Quelle: A&I Postpunktioneller Kopfschmerz Klinik Diagnosekriterien Auftreten oder Verschlechterung des Kopfschmerzes innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufrichten und assoziiert mit mindestens einem der folgenden Symptome: Nackensteifigkeit Tinnitus Veränderung des Hörens Photophobie Nausea eine vorausgegangene Liquorpunktion Entwicklung des Kopfschmerzes innerhalb von fünf Tagen nach der Liquorpunktion, Remittieren des Kopfschmerzes entweder spontan oder innerhalb von 48 Stunden nach effektiver Therapie (z. B. epiduraler Blutpatch (EBP)). Peripartale Hämorrhagie Definition Blutverlust > 1000 ml nach Sectio Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt Blutverlust wird oft unterschätzt und initial kompensiert -> rasche Dekompensation Ätiologie Tonus (Uterusatonie) Tissue (Plazentalösungsstörung) Trauma (Geburtsverletzungen) Thrombine (Gerinnungsstörungen) Labor Fibrinogenkonzentration im Blut in der Schwangerschaft physiologisch erhöht (Norm zum Entbindungszeitpunkt 350 - 650 mg/dl) Fibrinogen < 300 mg/dl zum Beginn der Blutung Prädiktor für schweren Verlauf Therapie MAT-Reservoir aufbauen bei Risikofaktoren HILFE HOLEN Basismaßnahmen: Hypothermie vermeiden Normokapnie, Normovolämie, Azidose vermeiden Hypocalciämie vermeiden -> ionisiertes Calcium > 1,1 mmol/l -> Gabe von Calciumgluconat 10% 20 ml (entspricht 4,53 mmol) als frakt. Bolus bei Allgemeinanästhesie Esketamin und Midazolam erwägen vermeide MAC > 0,7 bei Inhalationsanästhestika (Uterustonus) Uterotonika: Oxytocin: zunächst 6 I.E. über 6 Min., dann 10 I.E. in 500 ml Iono (Steigerung nach Wirkung) UAW: Hypotonie, Tachykardie, Kopfschmerzen, Hautrötung, Übelkeit, Erbrechen, Wasserretention (Hyponatriämie!) Sulproston (CAVE: nicht in Kombination mit Oxytocin -> Wirkverstärkung!, zuvor Oxytocingabe beenden) 500 µg in 50 ml NaCl (10 µg/ml) 50 ml/h für 3 Minuten, dann 10 ml/h für 7 Minuten, dann 1-2 ml/h max 1500 µg/Tag UAW: Bradykardie, Bronchospasmus, pulm. Hypertonie, Lungenödem, Übelkeit, Kopfschmerzen Gerinnungsmanagement: Tranexamsäure: 1g als KI, dann 1g über 8h Fibrinogen: empirisch 4 g, ca. 50 I.E./kg, Ziel > 200 mg/dl PPSB: 30 I.E./kg, 2400 I.E. EKs nach Bedarf, Ziel Hb 8-9 mg/dl, nach Blutungskontrolle 6-7 mg/dl TKs nach Bedarf, Ziel Thrombozyten > 50 000/µl, 1 TK erhöht ca. um 10 000/µl FFPs: nachgeordnet, 30 ml/kg, ca. 6 FFPs ggf. erwägen Desmopressin (bei Blutungsneigung/ASS-Einnahme) 0,3 µg/kg Faktor XIII: 1 I.E./kg erhöht um 1 % ; Datenlage unklar, Ziel > 60 % Ultima ratio: Faktor VII, 90 µg/kg !Bilder und Anhänge/IMG_20250902_195207.jpg Penicillinallergie Kreuzreaktionen der β-Lactam-Antibiotika !Bilder und Anhänge/big_686fb1b00254f6.62004848.jpg Ob eine Person mit gesicherter Sensibilisierung gegen ein β-Lactam-Antibiotikum auch gegen andere Antibiotika dieser Klasse reagiert, hängt vom spezifischen Allergen ab. Selten kommt es zu einer Sensibilisierung gegen den β-Lactam-Ring (z.B. bei schweren kutanen Arzneimittelreaktionen möglich), was eine hohe Kreuzreaktivität gegenüber allen β-Lactam-Antibiotika bedingt. Häufiger richtet sich die Allergie allerdings gegen die Seitenketten des Antibiotikums, wodurch das Reaktionspotenzial bei Substanzen mit ähnlichen oder gleichen Seitenketten hoch ist, bei den anderen β-Lactam-Antibiotika dagegen niedrig. Die Kenntnis des Kreuzreaktionspotenzials ermöglicht es, sensibilisierten Personen ggf. alternative β-Lactam-Antibiotika zugänglich zu machen. Die Tabelle gibt einen Überblick über die aktuelle Datenlage. Lokalanästhetika Intoxikation #Lokalanästhetika #Notfall Woraus besteht die Therapie einer Lokalanästhetika Intoxikation? LA-Zufuhr stoppen! Beatmung/Oxygenierung sichern, Hyperkapnie und Azidose unbedingt vermeiden antikonvulsive Therapie mit Benzodiazepin (z.B. Midazolam 0,2 mg/kg, max. 10 mg) symptomatisch: Katecholamine, ext. Schrittmacher leitliniengerechte Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand Lipidbolus erwägen (s.u.) Herz-Lungen-Maschine erwägen (ggf. lange Reanimationsdauer) Lipid-Rescue: initial mit 1,5 ml/kg 20 % iger Lipidlösung, dann 0,5 ml/kg/min über 10 min Wie laufen die Phasen einer Lokalanästhetikaintoxikation ab? !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250716203437.png !Screenshot_20250704_134028 1.jpg Knochenzement Reaktion (BCIS) Quelle: 2019_3_124-133_Knochenzementreaktion Pathophysiologie, Diagnostik und Behandlungsoptionen Allgemeines häufigste Ursache intraoperativer Mortalität in der Endoprothetik Symptome Hypoxie arterielle Hypotonie pulmonal-arterielle Hypertonie (Fett und Zementembolien, Pulmonale Vasokonstriktion, Rechtsherzversagen) Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herzstillstand Bei wachen Patienten Vigilanzminderung bis Koma Auftreten der Symptome üblicherweise direkt bei der Zement- oder Protheseneinbringung (Schaft!), der Reposition des Gelenkes, Ablassen von Blutsperren Schweregradeinteilung nach Donaldson Schweregrad Klinik 1. Grades moderate Hypoxie ( SpO2 <94%**) oder Hypotension (Abfall des systolischen Blutdruckes **(RRsyst) um >20% ) 2. Grades schwere Hypoxie ( SpO2 <88%**) oder Hypotension (**Abfall des RRsyst >40% ) oder unerwarteter Bewusstseinsverlust 3. Grades Kreislaufversagen mit Notwendigkeit von CPR Pathophysiologie Genaue Pathophysiologie bisher nicht geklärt. Mediatorentheorie Komplementaktivierung Reaktion auf das Methylmeth acrylat Monomer (MMA) Embolien Prävention Die Association of Anaesthetists empfiehlt in ihren Guidelines eine Zementierung beim Sign-in zu benennen und vor der Narkose den resuscitation status zu ermitteln. Zementierung rechtzeitig ankündigen, Kommunikation im Team. FiO2 vor Zementierung 100% Bradykardien therapieren MAP > 70 mmHg Volumendefizit ausgleichen Differentialdiagnosen hämorrhagischer Schock RH-Dekompensation LH-Versagen Anaphylaxie Pneumothorax Therapie Oxygenierung verbessern (FiO2 Erhöhen, Euler Liljestrand Mechanismus) Hypotonie behandeln ggf. Vasopressoren/ Inotropika Infusionen -> Vorlast erhöhen -> Cardiac Output erhöhen (Abhängig vom Patienten) Corticoide nicht empfohlen Keine wesentliche Kausale Therapie möglich Horner-Syndrom Symptomkomplex aus Miosis Ptosis Enophthalmus (genauer Pseudoenophthalmus) der verschiedene Ursachen haben kann. Anaphylaxie Pathophysiologie schwerwiegende, meist schnell einsetzende und potenziell lebensbedrohlicher Hypersensibilitätsreaktion IgE vermittelte Reakation Freisetzung von Histamin und Tryptase Komplemenaktivierung Kofaktoren (Asthma, Mastozytose, Sport etc.) können die Reaktion verstärken Auslöser Medikamente Nahrungsmittel Insektengifte Schweregradeinteilung Grad Haut und Allgemein Abdomen Atemwege Kreislauf 1 Juckreiz, Flush, Uritkaria, Angioödem - - - 2 Nausea, Krämpfe Rhinorhö Heiserkeit Dyspnoe Tachykardie Hypotension Arrhythmien 3 Erbrechen, Diarrhö Zyanose Tachypnoe Bronchospasmus Larynxödem Schock 4 - Atemstillstand Herz-Kreislauf-Stillstand Therapie Allergenzufuhr stoppen Grad I (Haut) und Grade II (Abdomen) Histaminrezeptorblocker (z.B. 0,1 mg/kg Dimetindenmaleat) Grad II/III Herz-Kreislauf: Adrenalin i.m. Volumen Obstruktion obere Atemwege: Adrenalin i.m. + inhalativ Obstruktion untere Atemwege: Adrenalin i.m. + ß2-Sympathomimetika refraktäre Anaphylaxie nach 2x Adrenalingabe weiterhin keine ausreichende Stabilisierung kontinuierliche Adrenalingabe+aggressive Volumentherapie Medikamente Adrenalin Medikament der Wahl 0,3-0,5 mg/kg i.m. Histaminrezeptorantagonisten H1-Blocker zur Linderung kutaner Reaktionen H2-Blocker nicht mehr Kortikosteroide nicht mehr routinemäßig weitere Medikamente Glucagon bei Anaphylaxie unter ß-Blockern und ausbleibender Wirkung 1-5 mg über 5 min Nachbehandlung Überwachung 6-8 h bei respiratorischen Symptomen 12-24 h bei Hypotension Diagnostik Serumtryptase innerhalb 0,5 - 2 h + > 24 h nach Abklingen allergologische Diagnostik Anaphylaxie Pathophysiologie schwerwiegende, meist schnell einsetzende und potenziell lebensbedrohlicher Hypersensibilitätsreaktion IgE vermittelte Reakation Freisetzung von Histamin und Tryptase Komplemenaktivierung Kofaktoren (Asthma, Mastozytose, Sport etc.) können die Reaktion verstärken Auslöser Medikamente Nahrungsmittel Insektengifte Schweregradeinteilung Grad Haut und Allgemein Abdomen Atemwege Kreislauf 1 Juckreiz, Flush, Uritkaria, Angioödem - - - 2 Nausea, Krämpfe Rhinorhö Heiserkeit Dyspnoe Tachykardie Hypotension Arrhythmien 3 Erbrechen, Diarrhö Zyanose Tachypnoe Bronchospasmus Larynxödem Schock 4 - Atemstillstand Herz-Kreislauf-Stillstand Therapie Allergenzufuhr stoppen Grad I (Haut) und Grade II (Abdomen) Histaminrezeptorblocker (z.B. 0,1 mg/kg Dimetindenmaleat) Grad II/III Herz-Kreislauf: Adrenalin i.m. Volumen Obstruktion obere Atemwege: Adrenalin i.m. + inhalativ Obstruktion untere Atemwege: Adrenalin i.m. + ß2-Sympathomimetika refraktäre Anaphylaxie nach 2x Adrenalingabe weiterhin keine ausreichende Stabilisierung kontinuierliche Adrenalingabe+aggressive Volumentherapie Medikamente Adrenalin Medikament der Wahl 0,3-0,5 mg/kg i.m. Histaminrezeptorantagonisten H1-Blocker zur Linderung kutaner Reaktionen H2-Blocker nicht mehr Kortikosteroide nicht mehr routinemäßig weitere Medikamente Glucagon bei Anaphylaxie unter ß-Blockern und ausbleibender Wirkung 1-5 mg über 5 min Nachbehandlung Überwachung 6-8 h bei respiratorischen Symptomen 12-24 h bei Hypotension Diagnostik Serumtryptase innerhalb 0,5 - 2 h + > 24 h nach Abklingen allergologische Diagnostik Horner-Syndrom Symptomkomplex aus Miosis Ptosis Enophthalmus (genauer Pseudoenophthalmus) der verschiedene Ursachen haben kann. Knochenzement Reaktion (BCIS) Quelle: 2019_3_124-133_Knochenzementreaktion Pathophysiologie, Diagnostik und Behandlungsoptionen Allgemeines häufigste Ursache intraoperativer Mortalität in der Endoprothetik Symptome Hypoxie arterielle Hypotonie pulmonal-arterielle Hypertonie (Fett und Zementembolien, Pulmonale Vasokonstriktion, Rechtsherzversagen) Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herzstillstand Bei wachen Patienten Vigilanzminderung bis Koma Auftreten der Symptome üblicherweise direkt bei der Zement- oder Protheseneinbringung (Schaft!), der Reposition des Gelenkes, Ablassen von Blutsperren Schweregradeinteilung nach Donaldson Schweregrad Klinik 1. Grades moderate Hypoxie ( SpO2 <94%**) oder Hypotension (Abfall des systolischen Blutdruckes **(RRsyst) um >20% ) 2. Grades schwere Hypoxie ( SpO2 <88%**) oder Hypotension (**Abfall des RRsyst >40% ) oder unerwarteter Bewusstseinsverlust 3. Grades Kreislaufversagen mit Notwendigkeit von CPR Pathophysiologie Genaue Pathophysiologie bisher nicht geklärt. Mediatorentheorie Komplementaktivierung Reaktion auf das Methylmeth acrylat Monomer (MMA) Embolien Prävention Die Association of Anaesthetists empfiehlt in ihren Guidelines eine Zementierung beim Sign-in zu benennen und vor der Narkose den resuscitation status zu ermitteln. Zementierung rechtzeitig ankündigen, Kommunikation im Team. FiO2 vor Zementierung 100% Bradykardien therapieren MAP > 70 mmHg Volumendefizit ausgleichen Differentialdiagnosen hämorrhagischer Schock RH-Dekompensation LH-Versagen Anaphylaxie Pneumothorax Therapie Oxygenierung verbessern (FiO2 Erhöhen, Euler Liljestrand Mechanismus) Hypotonie behandeln ggf. Vasopressoren/ Inotropika Infusionen -> Vorlast erhöhen -> Cardiac Output erhöhen (Abhängig vom Patienten) Corticoide nicht empfohlen Keine wesentliche Kausale Therapie möglich Lokalanästhetika Intoxikation #Lokalanästhetika #Notfall Woraus besteht die Therapie einer Lokalanästhetika Intoxikation? LA-Zufuhr stoppen! Beatmung/Oxygenierung sichern, Hyperkapnie und Azidose unbedingt vermeiden antikonvulsive Therapie mit Benzodiazepin (z.B. Midazolam 0,2 mg/kg, max. 10 mg) symptomatisch: Katecholamine, ext. Schrittmacher leitliniengerechte Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand Lipidbolus erwägen (s.u.) Herz-Lungen-Maschine erwägen (ggf. lange Reanimationsdauer) Lipid-Rescue: initial mit 1,5 ml/kg 20 % iger Lipidlösung, dann 0,5 ml/kg/min über 10 min Wie laufen die Phasen einer Lokalanästhetikaintoxikation ab? !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250716203437.png !Screenshot_20250704_134028 1.jpg Penicillinallergie Kreuzreaktionen der β-Lactam-Antibiotika !Bilder und Anhänge/big_686fb1b00254f6.62004848.jpg  Ob eine Person mit gesicherter Sensibilisierung gegen ein β-Lactam-Antibiotikum auch gegen andere Antibiotika dieser Klasse reagiert, hängt vom spezifischen Allergen ab. Selten kommt es zu einer Sensibilisierung gegen den β-Lactam-Ring (z.B. bei schweren kutanen Arzneimittelreaktionen möglich), was eine hohe Kreuzreaktivität gegenüber allen β-Lactam-Antibiotika bedingt. Häufiger richtet sich die Allergie allerdings gegen die Seitenketten des Antibiotikums, wodurch das Reaktionspotenzial bei Substanzen mit ähnlichen oder gleichen Seitenketten hoch ist, bei den anderen β-Lactam-Antibiotika dagegen niedrig. Die Kenntnis des Kreuzreaktionspotenzials ermöglicht es, sensibilisierten Personen ggf. alternative β-Lactam-Antibiotika zugänglich zu machen. Die Tabelle gibt einen Überblick über die aktuelle Datenlage. Peripartale Hämorrhagie Definition Blutverlust > 1000 ml nach Sectio Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt Blutverlust wird oft unterschätzt und initial kompensiert -> rasche Dekompensation Ätiologie Tonus (Uterusatonie) Tissue (Plazentalösungsstörung) Trauma (Geburtsverletzungen) Thrombine (Gerinnungsstörungen) Labor Fibrinogenkonzentration im Blut in der Schwangerschaft physiologisch erhöht (Norm zum Entbindungszeitpunkt 350 - 650 mg/dl) Fibrinogen < 300 mg/dl zum Beginn der Blutung Prädiktor für schweren Verlauf Therapie MAT-Reservoir aufbauen bei Risikofaktoren HILFE HOLEN Basismaßnahmen: Hypothermie vermeiden Normokapnie, Normovolämie, Azidose vermeiden Hypocalciämie vermeiden -> ionisiertes Calcium > 1,1 mmol/l -> Gabe von Calciumgluconat 10% 20 ml (entspricht 4,53 mmol) als frakt. Bolus bei Allgemeinanästhesie Esketamin und Midazolam erwägen vermeide MAC > 0,7 bei Inhalationsanästhestika (Uterustonus) Uterotonika: Oxytocin: zunächst 6 I.E. über 6 Min., dann 10 I.E. in 500 ml Iono (Steigerung nach Wirkung) UAW: Hypotonie, Tachykardie, Kopfschmerzen, Hautrötung, Übelkeit, Erbrechen, Wasserretention (Hyponatriämie!) Sulproston (CAVE: nicht in Kombination mit Oxytocin -> Wirkverstärkung!, zuvor Oxytocingabe beenden) 500 µg in 50 ml NaCl (10 µg/ml) 50 ml/h für 3 Minuten, dann 10 ml/h für 7 Minuten, dann 1-2 ml/h max 1500 µg/Tag UAW: Bradykardie, Bronchospasmus, pulm. Hypertonie, Lungenödem, Übelkeit, Kopfschmerzen Gerinnungsmanagement: Tranexamsäure: 1g als KI, dann 1g über 8h Fibrinogen: empirisch 4 g, ca. 50 I.E./kg, Ziel > 200 mg/dl PPSB: 30 I.E./kg, 2400 I.E. EKs nach Bedarf, Ziel Hb 8-9 mg/dl, nach Blutungskontrolle 6-7 mg/dl TKs nach Bedarf, Ziel Thrombozyten > 50 000/µl, 1 TK erhöht ca. um 10 000/µl FFPs: nachgeordnet, 30 ml/kg, ca. 6 FFPs ggf. erwägen Desmopressin (bei Blutungsneigung/ASS-Einnahme) 0,3 µg/kg Faktor XIII: 1 I.E./kg erhöht um 1 % ; Datenlage unklar, Ziel > 60 % Ultima ratio: Faktor VII, 90 µg/kg !Bilder und Anhänge/IMG_20250902_195207.jpg Postpunktioneller Kopfschmerz Quelle: A&I Postpunktioneller Kopfschmerz Klinik Diagnosekriterien Auftreten oder Verschlechterung des Kopfschmerzes innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufrichten und assoziiert mit mindestens einem der folgenden Symptome: Nackensteifigkeit Tinnitus Veränderung des Hörens Photophobie Nausea eine vorausgegangene Liquorpunktion Entwicklung des Kopfschmerzes innerhalb von fünf Tagen nach der Liquorpunktion, Remittieren des Kopfschmerzes entweder spontan oder innerhalb von 48 Stunden nach effektiver Therapie (z. B. epiduraler Blutpatch (EBP)). Therapie der Hyperkaliämie #Notfall Insulin 5-10 IE senken vergleichbar das Kalium um ca. 0,7 mmol/l beta 2 Agonisten 10-20 mg p.i. Salbutamol senken das Kallium um ca. 0,9 mmol/l 0,5 mg i.v. Salbutamol in Glucose senken das Kalium um 1,0 mmol/l Natriumbikarbonat 50-390 mmol senken das Kalium um ca. 0,1 mmol/l !Bilder und Anhänge/Pasted image 20250722132553.png anticholinerges Syndrom Ätiologie [!warning] CAVE Insbesondere ältere Patienten weisen oftmals bereits ein grundsätzliches cholinerges Defizit auf! Durch die Einnahme anticholinerg wirkender Substanzen steigt - gerade bei Polypharmazie oder zerebraler Vorschädigung - das Risiko für die Entwicklung eines anticholinergen Syndroms! Medikamente Anticholinergika : Bspw. Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid, Umeclidiniumbromid Antidepressiva : Antidepressiva: Insb. Trizyklika (bspw. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin) Spasmolytika (urologisch, gastrointestinal): Bspw. Atropin, Butylscopolamin, Pirenzepin, Oxybutynin, Trospium, Tolterodin, Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin Sedativa : Bspw. Diphenhydramin, Doxylamin, Benzodiazepine Hypnotika , Anästhetika und Analgetika: Bspw. Propofol, Fentanyl, Inhalationsanästhetika[^1] Antipsychotika Insb. typische Antipsychotika: Bspw. Promethazin, Levomepromazin Seltener auch einige atypische Antipsychotika: Bspw. Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol Antihistaminika H1-Antihistaminika der 1. Generation mit trizyklischer Struktur: Bspw. Dimetinden, Dimenhydrinat, Diphenhydramin H2-Antihistaminika: Bspw. Cimetidin, Ranitidin Antiparkinsonmittel: Bspw. Biperiden, Benzatropin, Metixen, Trihexyphenidyl Mydriatika: Bspw. Atropin, Homatropin, Cyclopentolat, Scopolamin, Tropicamid Weitere: Codein, Digitoxin, Digoxin, Dipyridamol, Furosemid, Nifedipin, Prednisolon, Theophyllin Drogen: Bspw. Opioide Pflanzengifte: Insb. Atropin und Scopolamin in Pflanzen der Familie Solanaceae (bspw. Alraune, Engelstrompete , Bilsenkraut , Stechapfel und Tollkirsche ) Symptome zentrale Symptome Komatöse Form: Psychomotorische Dämpfung, Vigilanzminderung Delirante Form Agitation, Erregbarkeit Desorientierung Halluzinationen Angst Epileptische Anfälle Beide Formen Schwindel Atemdepression Amnesie Maximalvariante: Anticholinerges Delir Anticholinerges Syndrom mit: Ausgeprägten Symptomen eines Delirs: Insb. Störungen des Bewusstseins Ggf. kardiogenem Schock periphere Symptome Mydriasis, Akkommodationslähmung, Verengung des Kammerwinkels Mundtrockenheit durch Speichel- und Magensaftsekretion↓ Paralytischer Ileus durch Verdauungsstörungen/Darmatonie Miktionsstörungen/Harnverhalt Trockene, heiße, gerötete Haut durch Schweißsekretion↓ Tachykardie, AV-Überleitungszeit↓ Vasokonstriktion Bronchodilatation, bronchiale Sekretion↓ !Bilder und Anhänge/big_65f820468af102.29539628.jpg Diagnostik Diagnostische Kriterien: Mind. ein zentrales und zwei periphere Symptome Beim anticholinergen Delir zusätzlich: Erfüllung der Diagnosekriterien des Delirs Diagnosesicherung durch Physostigmin-Test Prinzip: Probatorische Gabe von Physostigmin → Bei bestehendem anticholinergen Syndrom klinische/apparative Besserung (Test positiv) Anwendung ^36a4e6 Injektion von 0,03 mg/kgKG Physostigmin (als Kurzinfusion über 10 min, unter Monitorüberwachung) Nach 15–20 min: erneute Anamnese (soweit möglich), klinische Untersuchung und EKG-Aufzeichnung Bewertung des Tests als positiv bei Vorliegen von mind. einem der folgenden Phänomene Zunahme der Reaktivität anhand der Münchner Komaskala um mind. 1 Stufe Besserung/Normalisierung der sonstigen neuropsychiatrischen Symptomatik (bspw. Abnahme/Sistieren deliranten Verhaltens, Besserung/Sistieren von Orientierungsstörungen) Normalisierung einer Herzrhythmusstörung Rückbildung einer zuvor bestehenden Mydriasis Bei fehlendem Ansprechen oder bei Symptomrekurrenz nach zunächst positivem Test: Wiederholung der probatorischen Dosierung nach frühestens 15 min (nur bei fehlenden Zeichen einer cholinergen Überstimulation Differentialdiagnosen Intoxikation mit anderen Stoffen Malignes neuroleptisches Syndrom Zentrales Serotonin-Syndrom Intoxikation mit Psychostimulanzien (bspw. Kokain) [!tip] wegweisender Hinwes anticholinerges Syndrom: trockene Haut Malignes neuroleptisches Syndrom, Zentrales Serotonin-Syndrom und Psychostimulanzien: Schwitzen Therapie supportive Maßnahmen Gabe von Physostigmin[^2] [^1]: Fast alle in der Anästhesie eingesetzten Pharmaka wirken (zumeist indirekt) anticholinerg. Es besteht folglich die Gefahr eines zentralen anticholinergen Syndroms mit u.a. akut-kardiovaskulären Symptomen (Tachykardie, arterielle Hypertonie). Durch verschiedene Maßnahmen (Einsatz kurzwirksamer Anästhetika, sowie Verzicht auf Lachgas, auf prophylaktische Atropin-Applikation und auf zusätzliche Sedierung bei Einsatz einer Lokalanästhesie) kann das entsprechende Risiko gesenkt werden. [^2]: Therapievorschlag: Physostigmin (Anticholium®) 0,03–0,04 mg/kgKG i.v., die Injektion sollte langsam erfolgen mit max. 1 mg/min (sonst Gefahr von Krampfanfällen!); Wirkeintritt nach ca. 3–15 min; Halbwertszeit nur ca. 20–30 min, daher (nach frühestens 20 min) ggf. weiterer Bolus (1-2 mg) oder kontinuierliche Infusion (1-4 mg/h) bis zu klinischen Besserung nötig; bei Kindern maximale Gesamtdosis 2 mg aortokavales Kompressionssyndrom Aufgrund eines befürchteten „aortokavalen Kompressionssyndroms“ mit Abfall des Blutdrucks wurden in der Vergangenheit nahezu alle schwangeren Patientinnen prophylaktisch in eine leichte Linksseitenlage gelagert. Allerdings wird die Inzidenz eines relevanten Blutdruckabfalls in flacher Rückenlage auf < 10% geschätzt, d. h. nur ein kleiner Teil der Schwangeren ist überhaupt klinisch betroffen. Als pathophysiologisch ursächlich hierfür wird eine Kompression der V. cava inferior durch den graviden Uterus mit konsekutiver Verminderung des venösen Rückstroms und Abfall des Schlagvolumens angesehen. Für eine direkte Kompression der Aorta, die über viele Jahrzehnte ebenfalls als ursächlich für die beschriebenen Symptome erachtet wurde, fand sich in mehreren MRT-Untersuchungen kein Beleg. Vor dem Hintergrund, dass nicht alle schwangeren Patientinnen in Rückenlage mit Hypotension, Übelkeit und Schwitzen klinisch auffällig werden, weisen neuere Erkenntnisse darauf hin: Es existiert ein suffizienter Umgehungskreislauf unter Einbezug der V. azygos, der die Okklusion der unteren Hohlvene kompensiert. Dabei stellt die individuelle Kapazität dieses Kollateralsystems den entscheidenden Faktor für die Aufrechterhaltung eines suffizienten venösen Rückstroms zum Herzen dar. Darüber hinaus zeigen aktuelle MRT-Untersuchungen, dass eine tatsächliche Entlastung und Wiedereröffnung der V. cava erst ab 30°-Linksseitenlage auftritt. Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen gilt es 2 Punkte kritisch zu überdenken: Zum einen sollte anstelle von „aortokavales Kompressionssyndrom“ der Begriff „Supine hypotensive Syndrome“ verwendet werden, um nicht einen falsch verstandenen pathophysiologischen Zustand zu implizieren. Zum anderen sollte das Konzept der ubiquitären und kritiklosen Linksseitenlagerung überdacht werden. Es erscheint sinnvoller, anamnestisch jene Patientinnen zu identifizieren, die tatsächlich unter einem „Supine hypotensive Syndrome“ leiden. Bei diesen Patientinnen kann dann z. B. eine möglichst lange und betonte Linksseitenlage durchgeführt werden, die erst zum Hautschnitt für erleichterte Operationsbedingungen korrigiert wird. Die Durchführung einer Sectio unter Anwendung einer Linksseitenlage, welche die V. cava tatsächlich entlastet, ist nach Auffassung der Autoren undenkbar. Denn im klinischen Alltag werden lediglich Neigungswinkel von 5–10° erzielt bzw. von Operateur und Patientin toleriert. Quelle: https://eref.thieme.de/ejournals/1439-1074_2023_10#/10.1055-a-2043-4329 postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) Risikoscore nach Apfel Risikofaktor Punktzahl weibliches Geschlecht 1 Nichtraucher 1 PONV in Anamnese 1 erwartetete postop. Opioidtherapie 1 0: ca. 10 % 1: ca. 20 % 2: ca- 30 % 3: ca. 40 % Eingriffsbezogenens Risiko Nur für folgende Eingriffe gilt ein erhöhtes Risiko laparoskopische Cholezystektomie Strabismus-OPs Therapie Wirkstoff Dosierung Zeitpunkt Kommentar Rezeptor Dexamethason 4 mg bei Einleitung Prophylaxe KI: DM II Glukokorikoid Granisetron 1-3 mg Am Ende der OP Prophylaxe/ Therapie KI: 1. Trimenon der Schwangerschaft 5HT3 Droperidol 0,625-1,25 mg Am Ende der OP Prophylaxe/ Therapie KI: Morbus Parkinson D2 Dimenhydrinat 1 mg/kg (62 mg) bei weiter bestehendem PONV Therapie KI: geriatrische Patienten H1 Die Wirkung von Propofol auf das Auftreten von PONV ist gering und wird meistens überschätzt. Basics Atemwegssicherung Prädiktoren für eine erwartet schwierige Videolaryngoskopie pathologische Halsanatomie (z. B. Radiatio, kurzer/breiter Hals) Mundöffnung < 2 cm Upper-Lip-Bite-Test Grad III (limitierte mandibuläre Protrusion) Cormack-Lehane-Klassifikation ≥ 3 unter indirekter Videolaryngoskopiep progrediente pathologische Atemwegskompression (z. B. BMI > 40 kg/m2, Mediastinal-Mass-Syndrom, retrosternale Struma physiologisch schwieriger Atemweg Cave bei Hypoxie Hypotonie Rechtsherzversagen metabolischer Azidose Atemwegssicherung Prädiktoren für eine erwartet schwierige Videolaryngoskopie pathologische Halsanatomie (z. B. Radiatio, kurzer/breiter Hals) Mundöffnung < 2 cm Upper-Lip-Bite-Test Grad III (limitierte mandibuläre Protrusion) Cormack-Lehane-Klassifikation ≥ 3 unter indirekter Videolaryngoskopiep progrediente pathologische Atemwegskompression (z. B. BMI > 40 kg/m2, Mediastinal-Mass-Syndrom, retrosternale Struma physiologisch schwieriger Atemweg Cave bei Hypoxie Hypotonie Rechtsherzversagen metabolischer Azidose Regionalanästhesie Regionalanästhesie Test